细目二　咳嗽

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一、概述

　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

　　咳嗽病名最早见于《黄帝内经》。

　　二、病因病机

　　1.咳嗽的病因：咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

　　2.咳嗽的基本病机

　　咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

　　病机：邪犯于肺，肺气上逆。

　　内伤咳嗽的病理因素：“痰”与“火”。

三、诊断和类证鉴别

　　（一）咳嗽的诊断要点

　　临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。

　　外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

　　内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

　　（二）类证鉴别

　　1.咳嗽特点的鉴别

　　包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

2.咳痰特点的鉴别：包括痰的色、质、量、味等。

四、辨证论治

　　（一）咳嗽的辨证要点

　　1.辨外感内伤

　　外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见症。

　　2.辨证候虚实

　　外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。

　　（二）咳嗽的治疗原则

　　咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺；内伤咳嗽，标实为主者，应祛邪止咳，本虚为主者，应扶正补虚。

　　外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤忌用宣肺散邪法。

（三）　咳嗽的分证论治

　　1. 外感咳嗽

　　（1）风寒袭肺

　　咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧

　　治法：疏风散寒，宣肺止咳

　　代表方：三拗汤合止嗽散加减

　　（2）风热犯肺

　　咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑

　　治法：疏风清热，宣肺止咳

　　代表方：桑菊饮加减

　　（3）风燥伤肺

　　干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数

　　治法：疏风清肺，润燥止咳

　　代表方：桑杏汤加减

　　凉燥证：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症——杏苏散加减

　　2.内伤咳嗽

　　（4）痰湿蕴肺

　　咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑

　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减

　　加减：症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。

　（5）　痰热郁肺

　　咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数

　　治法：清热肃肺，豁痰止咳

　　代表方：清金化痰汤加减

　　（6）肝火犯肺

　　上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数

　　治法：清肺泻肝，顺气降火

　　代表方：黛蛤散合加减泻白散加减

　　（7）肺阴亏耗

　　干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数

　　治法：滋阴润肺，化痰止咳

　　代表方：沙参麦冬汤加减

西医相关疾病

　　1.急性支气管炎

　　（1）症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2～3周才消失。

　　（2）体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。

　　（3）实验室及其他检查：胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。

2.慢性支气管炎

　　（1）症状：咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。 排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫痰。

　　（2）体征：本病早期多无体征。急性发作期有时在肺底部可听到湿和干啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。

　　（3）实验室及其他检查：

　　①X线检查：两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。

　　②血常规：白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者。

　　③痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多。

　　（二）鉴别诊断

　　1.急性支气管炎与流行性感冒：据病毒分离和血清学检查结果确诊。

　　2.慢性支气管炎与肺结核：痰结核菌检查阳性。

　　3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘

　　4.慢性支气管炎与支气管扩张：病史+大量脓痰、咯血+固定湿啰音+杵状指+CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张。

　　5.慢性支气管炎与肺癌：血清肺癌标志物、痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。

　　（三）西医治疗

　　1.急性支气管炎

　　（1）对症治疗：①镇咳；②祛痰；③解痉。

　　（2）抗菌药物治疗

　　2.慢性支气管炎

　　（1）急性发作期及慢性迁延期的治疗

　　①抗感染

　　②祛痰、镇咳

　　③解痉、平喘

　　④雾化疗法

　　（2）缓解期的治疗：免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等对预防继发感染、减少发作有一定的效果。

内伤咳嗽的病理因素主要是

　　A.气血

　　B.湿风

　　C.风火

　　D.痰火

　　E.火血

『正确答案』D

『答案解析』内伤咳嗽的病理因素：“痰”与“火”。

患者，女，20岁。每逢生气时即咳逆阵作，口苦咽干，胸胁胀痛，咳时面赤，舌红苔薄黄，脉弦数。治疗应首选

　　A.桑菊饮

　　B.桑杏汤

　　C.二陈平胃散合三子养亲汤

　　D.加减泻白散合黛蛤散

　　E.清金化痰汤

『正确答案』D

『答案解析』内伤咳嗽-肝火犯肺：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。

患者，女，30岁，上呼吸道感染后咳嗽，咳痰，胸闷、气急，发热；两肺呼吸音粗糙，胸部X线多数表现为肺纹理增粗，诊断为

　　A.慢性支气管炎

　　B.急性支气管炎

　　C.流行性感冒

　　D.肺结核

　　E.支气管哮喘

『正确答案』B

『答案解析』急性支气管炎：症状：上呼吸道感染症状；体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙；实验室及其他检查：胸部X线多数表现为肺纹理增粗。