SSP篇：胸膜黏连对自发性气胸发生与复发和胸腔镜干预之双重意义及应对

老华头

要点总结

1.大泡性肺-胸膜疾病——主要指SP和GEB——的手术干预不同于肿瘤性疾病，其在靶病变消除和疗效获得/谋求上有较大的弹性空间，其进退以给定患者之全身、尤其是局部（肺部）状况有异而不同；

2.胸膜黏连（PA）在给定肺质量（及全身状况）条件下是手术干预的重要、甚至主要限制因素；

3.在SP，尤其是SSP条件下，PA对SP发生及手术干预的意义具有双重性：

其一，对SP发生及复发的双重性：

1）增加SP发生与复发风险，和/或增加漏口愈合/闭合难度——为黏连带所牵拉的SPB（或SPB即是黏连带）相对更易破裂和难以闭合；

2）作为作机体自我修复、自我治愈的努力及其效能显现：借由PA闭合漏口和/或减少复发；

其二，对SP手术干预的双重性：

1）作为手术干预的限制因素——增加手术难度和/或使程序复杂化（增加创伤和手术时间），甚至使之不可行；

2）笔者所谓“越复杂、越简单——物极必反”之意义/效应：助益手术入路选择，“局限化”手术干预目标和范围——在极端情况下，黏连所容留的肺-胸膜游离区域通常也正是“嫌犯”病变所在和可供进镜区域；在SPB多发和分布离散条件下，PA“局限化”手术干预目标或范围效应就更为突出，如病例1、3所示，黏连使如许多的泡泡被“束缚”而“无害化”了——“无害化”的含义是仅就其对SP的意义而言的；

4.PA之“正反”两重性，决定了我们（术者）对它的态度——只做最必要的黏连离断：或者PA阻碍了主要目标/责任病变的处理，或者限制了患肺充分复张——原创“专属术前CT定位技术”可对此作出术前提示或阐明，以供术中决策参照；

5.术后“序贯”胸膜黏连/加固术之必要性：对于为PA限制、术中无法处理的靶病变/靶区域，术后追加“局部”（通过体位选择而实现）“胸膜黏连/加固术”可能是必要的——也算是对PA“主动示好”的回报——或可进一步降低复发风险；

6.在SSP条件下，如果为PA“困住”的泡泡足够大（足够大的含义是指大泡容积大到足以产生减容价值），则其“无害化”/“局限化”靶病变的意义就消失了，并转向其反面——增加手术难度、风险，甚至使手术不可行！作为应对，必要时的迎难而上，“硬碰硬”地分离黏连、继以靶病变消除的常规做法故为选项之一（但至少在许多患者，这或者不可行，或极大推高围手术期风险）——与之相比，知难而退，将其留给术后“经皮减容”处理，至少对极端患者，应是更为明智的选择，尤其是在“经皮快速减容法”已臻于其成熟形态（集高效与稳健于一身）条件下。

7.在极端/困难条件下的“手术-非手术序贯”是一个重要概念和策略，在之前的文章中已有所涉及，后面还会再回到这一主题上来。

SP：自发性气胸

SSP：继发性自发性气胸

SPB：胸膜下肺大泡

PA：胸膜黏连

GEB：巨型肺大泡

夫人大写意作品（未署名）

病例1.

对我们（内科）胸腔镜下的SP干预而言，这个患者其实算不得十分复杂，甚至可以说是比较简单，很可能还是极为微创的手术。但患者在从某地转到我门诊的时候，是费了好大劲才使他（患者儿子）勉强相信，他爸爸的手术真的可以做——其既往（多次SP）就诊和住院经历已使其对不止一家医院和多位专家讲过的话深不疑：他爸爸的肺实在是太烂了（所以才反复气胸），也根本没有手术治疗的条件。因此，当我说不仅可以做手术，而且他的肺在我们的患者中其实还算好的——我还让他看了手术视频，以便增加说服力，还以之前一个由省城转到北京，看过京城几乎所有的医院，在那边住了3个多月的青岛患者为例，患者最后转到我这边的时候，家人也是无论如何都不相信我能给他做手术，而且手术还是极简和微创的——时，家属其实也还是半信半疑的，最后，在持住院票去病房时又折回来问了一遍：我爸爸的手术真的能做？——这应该是不下第五遍了！昨天市内某院胸外科同仁转过来的一位患者，在我门诊也经历了几乎同样的过程。

这个患者其实并无特殊，正像笔者在之前的文章中讲过的，也是那种所谓“越复杂-越简单”的案例——术中我们只需要做很少的工作，而大部分的活已经由胸膜黏连（PA）替我们做了。

这是一个双侧SP患者，左侧SP由于气体很少，并且黏连的更为彻底，就没有做任何处理。此处我们只讨论右侧SP。

从术前定位CT上可以看到，右肺上叶大泡们集中的区域刚好被“无所不至”的黏连几乎完全困住/包住了，只有黏在纵隔上的一簇半游离的SPB，是我们打算干预的主要靶病变——而且很可能这也是我们要找的“肇事”大泡。

术前定位CT上可以看到，右肺上叶SPB集中的区域，刚好被“无所不至”的黏连几乎完全围困/包住了：

只有黏在纵隔上的一簇半游离的SPB，是我们将要处理的主要靶病变——很可能它（们）也是我们要找的“肇事”大泡：

主要目标SPB相关的黏连分离——尽管这簇泡泡是黏连在纵隔和大血管上的，但我们还是要迎难而进，小心的进行分离——处理目标SPB只是分秒的事，此处略过。

这个患者手术时间约半小时后完美结束。因是上午（11月21日）刚做的，随后会添加术后CT。

我们当然不会笨到要对胸顶和纵隔的这片如此广泛和紧密的黏连强行分离：这意味着几乎无法完成的、蕴含极高风险的、又全无或几近全无意义的工作。

添加术前-术后48小时CT对照：主要目标病变消除满意，患肺充分复张（有很少量积气），术后不漏气。给予追加局部胸膜加固术。

病例2.

.继发于肺纤维化的SSP患者（实为肺气肿-肺纤维化综合症——以上叶气肿、大泡，下叶纤维化为解剖-影像学特征）：术前定位CT示右侧气胸、肺气肿、肺大泡、肺纤维化及广泛胸膜黏连（PA）——上述因素，共同决定了手术干预的风险和挑战——一方面，患者肺部和全身状况要求着最小的麻醉扰动和手术损伤，后者如高度精准、微创的镜下靶病变处理——“大开大合”的外科标准程序对此类患者具有不堪承受之重（术中损伤倒还在其次，手术相关的肺纤维化急性加重风险才是尤需极力避免的），另一方面，广泛PA——尤其是与极差的肺质量“携手”——，对我们微创、简洁的手术预期/预设，很可能构成不可逾越的障碍！

术前定位CT显示肺气肿-肺纤维化综合症——以上肺气肿、大泡，下肺纤维化为解剖-影像学特征表现——及广泛胸膜黏连（PA）：

术中找到的“嫌犯”大泡及位于其上的漏口：

然而，手术过程及结果表明，在这个患者，如其说黏连妨碍了，倒不如说是成就了高度微创、简洁的手术预设——广泛紧密的黏连事实上不仅限定/明晰了手术入路，也极大地局限了手术搜索和干预区域，使术者能以最少的“路径廓清”（黏连离断）而“直奔主题”——肇事大泡及其上的漏口——黏连“无害化”SPB病变（仅就其对SP的意义而言）、“局限化”手术干预目标/范围之效能于此可见一斑！

术前-术后48小时CT对照：

病例3.

右侧SP，多发SPB，从肺尖部到纵隔（包括奇静脉隐窝）到后下方脊柱旁；黏连较之病例2犹有过之，尤以右上肺（大泡最集中的区域）黏连最重。同时持续大量漏气——

原创专属“术前CT定位技术”对黏连及多处目标SPB的显示较为满意，并且指示了手术入路。但责任SPB及漏口究竟在哪里，在这个患者是不确定的——即使胸腔镜下的查找，从注水后看到气泡，到最后循踪而至，锁定目标，路径廓清称得上史诗级的“艰苦卓绝”——最后，在最幽深处的脊柱旁找到了大片被黏连绷紧的大泡——破烂的泡壁上有多个漏口！

然而，对这个患者来说，尽管“漏口寻找”之旅艰难如斯，仍有大量（如右上肺）SPB是为黏连所困住和因此是预先“无害化处理”（仅对SP而言）了的。此表明，即使在这个极端患者，黏连对SP发生及手术干预的意义仍然显示了两面性：其一是作为手术干预的限制因素——增加手术难度和/或使程序复杂化（增加手术创伤和手术时间）、甚至使手术不可行，及增加SP发生与复发风险，和/或增加漏口愈合/闭合难度——为黏连带所牵拉的大泡易破裂和不易闭合；其二是黏连本身又可看作机体自我修复、自我治愈的努力——通过黏连闭合漏口和/或减少复发！对手术干预来说，则具有笔者所谓“越复杂越简单-物极必反”之意义——极大地局限、简化了手术干预目标和范围！

黏连所具有的这种双重意义/两面性，决定了我们（术者）对它的态度——只做最必要的黏连分离：必要的含义有二，或者是PA阻碍了主要目标/责任病变的处理，或者是限制了患肺充分复张——术前CT定位能够对此作出较满意回答，术中可据此调整相应的黏连离断努力。

还有，该患者右肺上叶被黏连所限制（困住）的大泡（们），具有一定“典范性”/代表性，因此值得在此稍加辨析：如果这些被黏连束缚的泡泡不是很大，则可理解为黏连替我们做了应有的工作——使之“无害化”了——“无害化”的含义是仅就其对SP的意义而言的；如果大泡（们）容积足够大——足够大的含义是指大泡容积大到足以产生减容价值——则如其迎难而进，硬碰硬的地行大面积黏连分离（且不论这在许多患者根本不可行），不如避重就轻地序贯以“经皮快速减容法”——对此等大泡/GEB而言，后者较之手术干预具有无可比拟的优越性应是毋庸置疑的！

术前定位CT显示右侧SP，多发/多簇SPB，从肺尖部到纵隔（包括奇静脉隐窝）到后下方脊柱旁；黏连较之病例1犹有过之，尤以右上肺最重（完全黏住）。

仰卧位定位CT扫描：

健侧卧位定位CT扫描：

患侧卧位定位CT扫描：

术中最后找到的位于脊椎旁的“嫌犯”大泡，及位于其上的多个漏口：

以后见之明，回过头来可以看到CT上的“肇事”病变及其上的漏口了！

以后见之明，现在可以看到CT上的可疑靶病变及其上的漏口了！

术前-术后48小时CT对比：目标病变消除满意，患肺充分复张——在患肺充分复张前提下，术后追加胸膜黏连/加固是必要的，以进一步缩小游离脏层胸膜区域，和更有效地降低复发。