美国的医疗保险为什么这么贵（下）- 医院运作成本

Jun Zhao

在这个系列的前两篇中，我介绍和分析了美国医疗保险的特点和市场上三种医疗保险的资金来源和运作特点（上），以及美国医生“少且贵“的成因(中）。在这篇里，我将着重介绍和分析美国医疗体系的另一个重要组成部分：医院，及其运作成本高昂的成因。

我们先来看看美国的”医院治疗” （Hospital care) 费用在过去二十年的变化趋势以及与其他消费项目费用变化趋势的比较，以便获得对美国医院费用“高”而且持续增高的直观认识。这里要首先指出的是，在美国，”医院”特指”Hospitals”, 是不包括”诊所”（clinics)的。后者往往是独立的诊所，由一个或几个医生合伙经营（partnership), 是美国医疗体系的一个重要组成部分。但诊所一般只能看门诊，和一些简单的检查，不能做复杂的检查，也不能做手术。后者需要在规模较大，设备齐全的”医院”才能做。而医生虽然可能有自己独立的诊所，但一般也会与一个或者几个医院有合作关系，以便病人需要做检查和住院做手术时可以直接转诊。下文所提到的”医院”，不包括诊所。

下图是沃顿商学院几位经济学教授在2024年的一篇分析美国医院运作成本变化的文章中的一个图标，比较了美国一些大的消费项目类别价格在过去18年的变化趋势。可以看出，“医院治疗”这个类别的价格变化趋势领跑所有类别，在不到二十年的时间里上升了2倍（增幅为300%）。比荣登第二名的“大学学费“的增长率（250%， 或2.5倍）还要高出一大截（关于美国大学的学费为什么越来越贵，我以前写过两篇文章介绍分析。文章链接在文末，感兴趣者可以点击阅读）。有意思的是占第四名的居然是”宠物服务“，费用增长了200%；而“托儿所”费用“才”上升170% 左右（美国人喜欢给宠物花钱也是实锤了：））。接下来的一个项目就是“处方药品”，上升率为165%。而涉及到科技领域的日常消费品，比如计算机，手机，则是上升幅度最小的（电视机几乎价格持平）。食品和汽车的价格也是上涨了100%。（注意，这里的价格是以2000 年的价格为标准的）

图一，美国各项消费支出价格趋势，2000-2018

图二，美国与其他几个发达国家的医疗支出对比（2022）

如果说图一主要显示了美国的”医院治疗”费用在过去十几年的增长幅度，那么图二则包含了美国

2022年人均医疗支出的人费用，总体医疗支出占GDP的比例这些相对宏观的数据。我们也可以看到在这方面美国与几个主要发达国家的数据对比。可以看出，美国医疗成本高，是一个绝对意义和相对意义上都成立的事实。而更让人诟病的是，如此高昂的医疗支出，却没有换来美国人的平均寿命的优越性。当然，平均寿命只是民众生活水准和医疗质量的一个衡量指标，并不能就此说明美国的医疗水平就比这些国家低。另外，这里的”人均医疗支出”应该是包含了所有相关的医疗费用，而不仅仅是与医院有关的费用。这一点在美国尤其需要区分，因为如上篇所示，美国的医疗费用往往是分成好几部分来支付的- 医生的诊疗费，医院的治疗费，实验室的检验费。以及药费。

那么，造成美国医院治疗费用如此高而且持续升高的原因到底是什么？下面我们就从这个行业的市场结构，以及面临的经营环境这些方面来做一些分析。

1. 医院“少而贵“的背后因素： 私营化与公司化

和很多欧洲国家不一样，美国的大部分医院是私营的，只有很少一部分医院是公立的（政府所属）。而且，还有相当一部分医院是以“盈利“为目的的。据权威的美国医院协会（AHA）统计，2025年美国总共有 6093家医院 ， 其中只有207所是联邦政府所属的医院，还有654 所是精神病医院。其余的5112就 是所谓的“Community-Hospitals” （社区医院）。当然，这里的”社区医院“和我们国内印象中的社区医院是两回事，这个称谓其实只是要将前面两种特别的医院（联邦所属的医院和专门的精神病医院与服务大众的医院区分开来）。 在这5000 多所“社区医院”中， 有 2978 所医院是“非政府又 非盈利性质”（也可以翻译为“私立非盈利”医院，这其中就包括了许多大学医学院所属的医院，因为美国的大学一般都是非盈利机构），占总数的60% 左右；另有1214 所是私立营利性医院，占总数的 25%。还有920 所是州和地方政府所属的医院， 占总数的18%左右 Fast Facts on U.S. Hospitals, 2025 | AHA.

图三，美国的医院分类数目及总病床数

当然，医院的数目本身并不能完全说明医疗体系的规模，因为医院的规模大小范围也很大。这里有一个更普遍的表示医疗体系规模的数据，就是医院总床位数。如上图显示，在2025年，这五千多所医院总共有78万张床位，也就是说平均每个医院有大约156个床位。从人均拥有医院床位这个数据来看的话，则是每一千人拥有两张医院床位(2/1000).

如果要横向比较的话，同期中国共有三万九千所医院，是美国“社区医院”总数的7.5倍。而中国的人口是美国人口的四倍。从人均拥有医院的数量来比较的话，中国的人均拥有医院数量是比美国要高一些的。2024年，中国的医院床位数总共在大约800 万 张,是美国医院病床总数的十倍。按照14亿人口计算，中国人均拥有的医院病床数是每千人5.7（5.7/1000），也是美国人均拥有医院病床数的两倍多。

图四，中国2015-2021 医院病床数变化趋势

美国医院少的一个主要因素，是医院市场化导致的集中（ market concentration）。在五千多所医院中，最大的几个连锁医院系统如 Endeavor，通过不停的兼并收购，占据的市场份额越来越高， 独立的医院系统（independent hospitals）占据的市场份额越来越小。最大的私立营利性医院系统HCA 系统（Hospital Corporation of America）），旗下有186所医院和2400 多个医疗站点（包括独立的急诊诊所，手术中心，和医生诊所）,就是通过过去几十年不断的兼并收购而发展到目前的规模的。

据沃顿商学院的一个研究，由这样的“连锁”医院系统所拥有的医院床位，已从2000年的58% 上升到2020 年的 81%！而且最近几年，这个趋势不但没有停止反而越来越烈。我们芝加哥地区的 Endeavor Health System, 就是兼并整合了十几个本来规模就不晓的医疗系统（包括爱德华医院， 西北医院系统等），成为伊利诺州第三大连锁医疗系统。摩根大通的一个研究也发现，美国医院的兼并趋势将在未来十几年持续进行。医院越办越大，虽然给经营者带来了更大的市场控制能力，但却不一定能给患者和消费者带来更高的效益和更好的就医体验，因为市场集中带来的往往是缺少竞争和更无忌惮的价格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in 2025 | Morgan Stanley

2. 复杂的监管体系造成的极高行政管理成本

虽然美国的医院大部分是私营的（包括盈利和非盈利性的），但这并不是说它们不会受到政府和其他相关机构的监管。恰恰相反，美国的医疗系统是一个监管非常严格的行业，只是它的监管并不是完全来自政府机构（这与药品行业不同，因为后者的监管主要是由联邦机构FDA来执行的）。医疗系统的监管来自几个不同的方面，包括“中”篇里提到的美国医生协会（AMA） 对医生培养和从业资质的监管和标准执行；各州政府下属的“医疗委员会”（Medical Board) 对医院的监督和监管（州医疗委员会还负责医生行医执照的发放，因此也是医生监管体系的一个层面）.除此之外，联邦卫生部还有相关患者隐私保护，职业道德规范，civil rights 等方面的各种条款必须遵从才能合规。美国的医院里，compliance 是一个很大的职能部门。

如果说美国医生协会，卫生部，和州医疗委员会对医院和医生的监管是很多人可以预期的，在其他国家也比较普遍的监管制度，那么，来自医疗保险公司的直接或者间接”监督”可能就是比较有“美国特色”的现象了。因为美国人的医疗费用很多都是第三方支付（参见这个系列的“上”篇中提到的医疗保险的三大提供者 – 雇主医疗保险，政府医疗保险，和市场医疗保险），医疗保险公司对医生和医院的监督是非常重要的，也是符合医保公司自身利益的。医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准，否则就可能出现”拒付”的情况。而一旦出现保险公司拒付，病人就会面临要么自己负担高昂的医疗费用（前面说过，美国医院的很多常规检查动辄上千美元，住院动手术化疗这些更是随便就大几万的花销），要么就选择不付，但这个选择很可能就会导致个人的”破产”（医疗费用是美国人申请破产的最主要原因）。

当然，美国的医院一般不会因为病人付不起钱或者保险公司不付钱而拒绝治疗（医院一般是先治疗后收钱，或者治疗前只需要付一部分，其他的治疗结束再来账单），但治疗结束后还是要”秋后算账”的。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南（guidelines)。如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求.这个审查过程在某种程度上“监督”(governs)医生的行医行为，不会选择太”不符常规”或者费用太离谱的治疗手段。

和其他行业的监管一样，美国医疗系统的监管的目的也是为了实行行业规范，保护利益相关者 的权益（包括投资者，消费者，保险提供者，供应商等等）.但复杂且多元的监管机制，却使得美国医院的行政手续非常繁复，导致医院必须雇佣专人来与保险公司打交道。“Medical Coding” 在美国是一个专门的职业，专门处理各种医疗程序和检查程序在系统中的输入和管理。这些复杂且非常细分的治疗程序和它们相对应的“系统编码“将直接决定此项治疗是否会得到医疗保险公司的批准）。据估计2024年全美有大约四万多人从事这个职业（有些是医院员工，但大部分是外包机构的员工）。另外，各种政府机构要求的合规报告（compliance reporting) 也非常繁杂。因此，美国医院的行政管理费用非常高昂，直接推高了医院整体的运作成本。据相关研究估计，美国医院的总体运作费用中，与这些事务相关的行政管理成本占总体的15-25%！而这些成本必然在最后转嫁到消费者身上。

除了医生费用高昂（中篇的重点），医院私有化，市场化，集中化导致的竞争缺乏，价格上升，以及过于复杂多元的监管系统导致的行政管理成本飙升，美国的医院还存在为了避免可能的诉讼而出现的”过度检查”状况。大家知道，美国是一个喜欢”打官司”的国家，虽然”医闹”事件并不多，但患者把医生和医院告上法庭的事情也是很常见的。而且美国一些医疗纠纷的赔付额可以达到令人乍舌的天价数额。因此，美国的医生和医院除了需要购买高额的职业保险外（ malpractice insurance ），医生们一般在诊断和治疗过程中都会非常小心谨慎，不轻易给诊断结果，而是要做各种检查（当然这些检查如果需要保险负担的话都需要保险公司先批准，如果不批准的话就需要患者自付费用），以便避免不必要的纠纷和诉讼。而MRI， CT， 这些检查，在美国医院动辄花费就是上千美元。虽然会由保险公司负担费用，但如果不必要的检查增多，医院的成本也会因此增加。而医生和医院必须购买的malpractice insurance,也都是他们执业的必要费用，最后也是会由消费者买单的。

综上所述，美国的医院成本高，而且越来越高的主要原因是：

- 医院系统私营化，市场化，集中化趋势导致竞争缺乏，价格增长

- 复杂多元的监管制度导致医院行政成本飙升

- 复杂的保险制度和可能的诉讼风险导致过度检查，成本上升

- 医生成本高昂（ 中篇重点阐述分析）

本来还想写一写美国的药品成本高昂这个相关话题，但限于篇幅，只好打住了。也许以后我会另开一篇，专门介绍这方面的信息。毕竟，美国的药贵，是一个众所周知的事实，也是美国医疗系统总体成本高企的一大因素。而降低处方药的费用，也是川普总统竞选时的一个承诺。前不久，他在白宫召集大药企的老总们开会商讨此事，还因为其中一个老总当场昏倒引起了不少关注呢。

美国医疗体系的整体的费用高昂，造成了医疗保险费用的高企。当然复杂的医保体系，又间接推高了医疗体系的成本。两者盘根错节，互为因果，让这个困扰美国人和美国社会多年的问题难以得到有效的解决。希望我的这个虽然尽力包括相关的信息但也只能勉力做到scratch the surface 的系列，能为您了解这个复杂的体系有一定的帮助。也欢迎大家分享您的见解和观察。有不确切之处，也恭请读者指正。

谢谢阅读！

美国的医疗保险为什么这么贵？（上）

美国的医疗保险为什么这么贵（中）- 医生”少且贵”的成因

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美国的保险费用为何越来越高（下）？

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