糖友(9)：二型糖尿病選擇口服降糖藥還是注射胰島素

董葛

我有個朋友，剛發現糖尿病，醫生就讓注射胰島素。他看到我這個資深的老糖友在口服降糖藥，就詢問在哪個醫院，找哪個大夫看的病。結果大夫問了一下病情，看了他的化驗單後，二話不說，就囑咐改用口服降糖藥，不需要再注射胰島素。他迷糊了，到底該聽那個大夫的。

糖尿病患者一般都不清楚該口服降糖藥，還是該注射胰島素。

一、治療路徑圖：

二、何時優先考慮口服藥？（圖中起始與聯合治療階段）

口服藥通常是二型糖尿病的首選和基礎治療，特別是在疾病早期。

1. 口服藥的優勢：

· 方便：服用簡單，易於攜帶。

· 痛苦小：避免注射帶來的不適與恐懼。

· 低血糖風險相對較低：除磺脲類和格列奈類外，其他新型藥物低血糖風險很小。

· 作用機制多樣：可以從不同角度（肝臟、肌肉、腸道、腎臟）綜合調控血糖。

2. 適合對象：

· 新診斷的、血糖水平不是特別高的患者。

· 胰島功能尚可，通過口服藥就能使血糖達標的患者。

· 生活型態介入後效果不佳，需要藥物輔助的患者。

三、何時需要考慮注射胰島素？（圖中後期與特殊情況）

當口服藥無法有效控制血糖，或出現特定情況時，就必須啟動胰島素治療。

1. 胰島素的優勢：

· 強效：降糖效果最直接、最顯著。

· 無絕對禁忌：對於肝腎功能嚴重受損的患者，許多口服藥無法使用，但胰島素仍可使用（需調整劑量）。

· 補充內源性不足：直接解決二型糖尿病「胰島素分泌不足」的根本問題。

2. 必須使用胰島素的「明確信號」：

1）. 口服藥失效：在經過兩種或三種不同機制的口服藥（包括二甲雙胍）足量治療後，糖化血色素（HbA1c）仍然不達標（通常 >7.0-7.5%），這被稱為「二次失效」。

2）. 新發病時血糖極高：如圖中「特殊情況」所示，如果剛診斷時空腹血糖就 >13.9 mmol/L，或HbA1c >9.0%，且伴有明顯的多飲、多尿、體重下降等症狀，這提示胰島功能嚴重受損，可能需要短期胰島素進行「強化治療」，讓胰島β細胞得到休息和恢復。

3）. 急性併發症或應激狀態：如發生糖尿病酮酸中毒、高滲性昏迷，或處於嚴重感染、大手術、懷孕等時期。

4）. 肝腎功能嚴重損害：許多口服藥需要通過肝腎代謝，此時禁用，而胰島素是最安全的選擇。

5） . 懷孕的糖尿病患者：胰島素是目前唯一被證實對孕婦安全的降糖藥物。

四、口服藥 vs 胰島素 常見誤區澄清

1. 打胰島素說明病情很重，沒救了。 這是最常見的誤區。胰島素只是一種有效的治療手段。早期使用胰島素有時能更好地保護殘存的胰島功能。病情「輕重」取決於併發症，而非用藥種類。

2. 打胰島素會上癮。 完全錯誤。 胰島素是人體自身分泌的一種激素，不存在「成癮性」。使用它是因為身體缺乏，屬於「補充療法」，就像餓了要吃飯、渴了要喝水一樣。

3. 一旦打了胰島素就永遠停不掉了。 不一定。 對於新診斷、血糖極高的患者，短期胰島素強化治療後，很多人的胰島功能得到恢復，可以完全過渡到口服藥治療。當然，對於晚期胰島功能衰竭的患者，則需要長期注射。

4. 口服藥傷肝傷腎，不如早打胰島素。 在醫生指導下，定期監測肝腎功能，大多數口服藥是安全的。相反，胰島素若使用不當導致嚴重低血糖，其危險性可能更高。

五、結論與最終建議



1. 遵循「治療路徑」：如圖所示，現代糖尿病治療是一個階梯式過程。從生活型態干預和二甲雙胍開始，如果效果不佳，逐步聯合其他口服藥或GLP-1受體激動劑，最後再過渡到胰島素。這是一個科學、循序漸進的方案。

2. 與醫生共同決策：您的內分泌科醫生會根據您的血糖水平、胰島功能、肝腎狀況、有無併發症、年齡、生活習慣及個人意願，為您量身定制最合適的方案。

3. 建立正確心態：不要恐懼胰島素，也不要迷信口服藥。目標是用最安全、有效的方式讓血糖達標，預防併發症。無論是口服藥還是胰島素，都是幫助您實現這個目標的重要工具。