<p class="ql-block">在上篇中，我主要介绍了美国医疗保险行业的现状，以及美国民众获取医疗保险的三个主要渠道： 雇主提供并资助的保险，政府提供/资助的老人/退休医保和低收入人员医保，以及市场上可以自行购买的“奥巴马医保”。但无论我们如何讨论分析美国医疗保险系统的成本问题，都绕不过一个更加根本，更加深层的问题，那就是：美国医疗系统本身的高成本。在下面两篇中，我会主要从三个方面分析一下美国医疗体系“贵”的主要成因 – 医生，医院和药品的成本。这个话题当然很大，也有很多汗牛充栋的文章分析介绍这方面的信息，但我希望我提供的一些角度和信息还是有一定的启发作用的。</p><p class="ql-block">美国的医生的“供求关系”和医生密度</p><p class="ql-block">据统计，2024年在全美共有1.1M医生在各种医疗机构供职。据AMCA估计，2024年美国的医生从业者有大约6万的缺口，而这个缺口会在今后十年间持续增长到2036年的八万（Physician shortage in the United States - Wikipedia）。所以，美国的医生行业是正在经历供给短缺或者”供少于求”的问题。</p><p class="ql-block">我们可以从医生密度的横向比较来看看美国医生的供给关系。如下图所示，2021-2022年，美国每万人人口医师数只有31人，在全球只排第40位， 低于大部分发达国家和一些发展中国家。最让我惊讶的是医生密度最高的国家居然是古巴，每万人就有96位</p> <p class="ql-block">全球各国每万人平均医生数量</p> <p class="ql-block">美国排名第四十位</p> <p class="ql-block">在美国，医生是一个地位高，收入也高的行业。为什么却会出现”供不应求”的情况呢？让我们先来看看美国的医生收入水平到底有多高，再来试图解答为什么有这么好的收入，还会出现供不应求的情况。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">图二，美国医生中位收入水平，2024年度</p><p class="ql-block">从上图可以看到，据美国劳工部的相关统计，2024年，美国的医生中位收入为$239，000 （差不多24万美元，而同期全美的个人中位收入只有6万美元，是医生中位收入的1/4）。当然，不同专科的医生收入相差很大，比如心脏科医生中位收入为43万，急诊科医生中位收入为32 万，而最低的普通儿科医生，中位收入则“只有“22万左右。</p><p class="ql-block">即便和其他发达国家的同行业者相比，美国的医生收入也是相当高的。下图比较了2020年欧洲各国医生的平均收入水平。可以看出，除了卢森堡的医生的平均收入水平超过20万欧元外，其他国家都在二十万以下。 德国，英国的医生平均年收入不到十五万欧元。而法国的医生年收入甚至“只有“平均八万多欧元。即便考虑到欧元的汇率和过去五年的可能增长，欧洲国家的医生平均收入水平与美国的医生相比还是低很多的。</p> <p class="ql-block">图三，欧洲各国医生平均收入比较，2020</p><p class="ql-block">那么，美国的医生收入这么高，为什么还有这么大的供给缺口呢？这就要说到美国医生的行业入门门槛和培养周期这个话题了 。</p><p class="ql-block">医学生培养制度—高门槛，长周期，高费用</p><p class="ql-block">大家知道，美国的医学生培养体制是一个长期化和专业性极强的体制。整个培养周期至少要十一年 – 包括大学四年的医学预科， 四年医学院学习，至少三年的住院医培训，才能获得行医执照。如果想要进入一些特别的专业，比如心脏科，神经外科，癌症专科等，在此之外还要进行专门的专科培训（2-3年）。 这里要指出的是，“医学预科”本身不是一个专业，但由美国医生协会AMA 制定一定的课程要求，希望今后就读医学院的大学生都必须在大学四年完成这些课程要求，同时修习本身专业的课程，因此，美国的医学生本科专业千差万别，也是一个很独特的特点。 严格来说，美国的医学生培养是从大学毕业进入专门的医学院才开始的。这和其他一些医疗大国比如中国，日本，和欧洲等地的体制是不一样的（这些国家的医学生培养是从大学本科开始的，全科医生的培养周期一般为六年，比美国的十一年要少五年）。</p> <p class="ql-block">图四，美国顶尖医学院的申请人数，面试人数，录取人数和录取率（2024）</p><p class="ql-block">除了周期长以外，美国的医学院还以成本高昂和进出门槛极高著称。在大学期间修完医学预科课程只是进入医学院的门槛之一，另外一个硬性的要求是通过MCAT（医学院录取资格考试）。很多好的医学院对于申请者本科期间的GPA要求也很高。可以说如果希望成为医学生，从大一起就必须非常努力卷GPA， 准备MCAT, 还要参加一些医院或者其他相关的实习。由于医生这个职业的吸引力，每年报考医学院的大学生非常多，导致医学院入学竞争非常激烈。不少学生投递20所以上的申请，光是申请费都要花三四千美元，还不提其他的费用比如飞到学校所在地进行面试的费用了（好在疫情之后，不少学校已经将线上面试作为面试的主要形式，给许多申请者提供了更好的机会）。</p><p class="ql-block">图四显示了十几所顶尖医学院2023年的申请人数，面试人数，和最后的入学人数以及录取率。可以看到这些顶尖医学院的录取率都只有1-2%。竞争之激烈可见一斑。</p><p class="ql-block">许多医学生在经过大学四年苦读，最后“千军万马过独木桥“被心仪的医学院录取后，除了面临漫长的四年医学生和随后的住院医培养过程，还要掏腰包负担高昂的医学院学费。据统计，2026学年美国医学院的学费平均为 $41，000-63，000 /年。也就是说，四年的医学院读完，大多数医学生要负担 差不多20万的学费。这还不算生活费用。所以，美国的医生开始执业时都会有二三十万的负债，听起来也不是那么不可思议了。</p><p class="ql-block">而且，美国的医学生和住院医也不是进入了就能高枕无忧一定能毕业的。他们面对的是未来四年艰辛的医学院学习，以及作为”廉价劳动力”住院医的”非人”强度的三年实习。这里大家可以自行脑补一些有名的以医学生为主体的电视剧比如”格雷实习生”里面的情节和场景。说美国的医生都是”过五关斩六将”的”超级人类”，应该不为过。这也是美国社会对医生的高报酬没有太多非议的主要原因- 人们普遍认为他们”值得”这个高薪酬.当然，这是从个人层面来说的。从整个体制和系统的角度来看的话，很多人还是会认为医生薪酬这么高，人为地推高了整个医疗系统的成本。</p> <p class="ql-block">图五，2026学年美国医学院学费比较 （https://www.collegetuitioncompare.com/medical-schools/average-tuition-and-fees/）</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">相比之下，欧洲大部分国家的医学生只要六年时间，费用也要低很多。而加拿大的医学院虽然也很难进,但一旦考进去，本国学生学费每年只有两万左右。和美国的高昂费用相比要低很多。当然，如前所述，这些国家的医学生们学成之后，虽然收入在本国也是相当高的，但比美国的医生收入也要低不少。</p><p class="ql-block">对大多数美国人来说，为自己服务的医生们经过了严格长期的专业培训，并且必须符合AMA 制定的行业行为规范，这些肯定是好事。但这个高标准，严要求的代价是高昂的医疗费用。而且，美国的整体医疗质量好像也并不比其他发达国家高，美国人的各项生存指标比如平均寿命，似乎也并不比欧洲和日本这些国家高（恰恰相反，美国的肥胖症，高血压等常见病的发病率比很多发达国家都要高，虽然癌症这些疑难病症的存活率的确较高）。对于普通美国人来说，如果自己的医生可以经过稍微短一些的培训周期就可以上岗，而且这个相对不那么严格长期的培养制度会带来较为低廉的医疗成本，我相信很多美国人是愿意欢迎这样的“折中”方案的。毕竟，医生再好，医疗条件再高，自己如果负担不起，也没有任何意义。</p><p class="ql-block">好在，美国的医疗界已经意识到了这个问题，也开始推出一些举措来应对和解决这个问题。虽然传统意义上的医生（MD）的培养制度短期内可能无法改变，但一些其他的选项，比如有处方权的”医生助理”（Physician’s Assistants, or PA), Nurse Practitioners (NP)越来越多地在第一线工作。从一定程度上缓解了医生短缺的问题。PA和N P当然比MD的专业背景要差一些，但他们的培养周期也短不少，而且成本也要相对少一些。应该说是应对美国医疗成本高尤其是医生成本高而且供给不足的问题的一个很好的办法。</p><p class="ql-block">在下一篇里，我会就美国医疗体制的另外两个组成部分 – 医院的运作和药品的供给来继续分析美国医疗成本高昂的成因。</p><p class="ql-block">未完待续</p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5hql3he7" target="_blank">美国的医疗保险为什么这么贵？（上）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5ez8dcz1" target="_blank">美国的保险费用为何越来越高？（上）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5f0ws3e1" target="_blank">美国的保险费用为何越来越高（下）？</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5em1uctz" target="_blank">美国年轻人真的会支持”社会主义”吗- 从纽约市长候选人谈起</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/58z4k76o" target="_blank">美国大学学费为什么越来越贵？- 从MIT免学费谈起（上）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/592xjwxf" target="_blank">美国大学的学费为何越来越贵- 从MIT和宾大最新的免学费政策说起（下）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/559dhkgo" target="_blank">美国社会为何越来越两极化？（上）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/55a9e7d3" target="_blank">美国社会为何越来越两极化（下）</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/519yxrlb" target="_blank">2024 中国行（外一篇）- 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