杂病治肝：基于王旭高“治肝三十法”浅析杂病治肝思想

馆陶中医李茁壮

　　王旭高，清代著名医家，学本《黄帝内经》，法崇《伤寒论》，著《西溪书屋夜话录》一书传承经典，其中又以治肝三十法尤为突出，创造性地总结出以肝气、肝风、肝火及肝虚肝寒为纲，下属多种治法的完整肝病证治体系，是目前唯一一部肝病论著。基于王氏治肝大法，依托中医学辨证论治、治病求本的理论思维体系，浅析临床杂病从肝论治的思想内涵，有利于加深对王氏治肝思想的感悟，同时拓展临床杂病的诊疗思路，值得探究。

01杂病的临床特点

临床杂病多见但不易辨治，正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中记载：“人之有病，或感七情，或染六淫，皮毛肌肉，经络脏腑，受其邪即成病，而病即发于皮毛肌肉经络脏腑之间，故曰杂也。杂者，表里易蒙，寒热易混，虚实易淆，阴阳易蔽，纷形错出，似是实非。”即杂病多具有内外合邪、表里同病，易致虚实夹杂、气血逆乱的病理特点。其客观性在于病因、病证（机）、病位多元化，治疗复杂。病因之杂，多为内外合邪，外邪可见六淫、七情、饮食劳倦等，内因多由气血、脏腑、经络失调，二者相兼为病。病机之杂，临床可见气郁、痰凝、血瘀、湿阻、热（火）蕴、食滞之实，气血、津（阴）液、精气不足之虚，因虚致实，因实致虚，从而呈现虚实夹杂、气血逆乱的病机特点。病位之杂，多为表里同病，正不胜邪，邪由表入里，居脏腑、筋骨；邪不胜正，祛邪于外，附于皮肤、毛发；正邪相当，邪处肌肉、腠理之间，内外相应。故杂病之治既不同于外感之病循经而治，亦有别于内伤之病单从脏腑、气血津液而疗，而当既能调气血、通经络，又能理脏腑、顺阴阳，故辨治复杂。

02杂病治肝的内容研究

2.1肝的生理功能及病理联系

《素问·调经论篇》：“人之所有者，血与气耳。”人以气为阳，以血为阴，气血调顺，阴阳媾合，人则始生，阴平阳秘，则体健而长，若气血失和，阴阳逆乱，则邪易所犯，病即所生，强调了气与血在生理病理中的重要性。清代叶桂（字天士）在《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源。”肝者，将军之官，主疏泄、调畅气机，主藏血，体阴而用阳，足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，下起于足而上达巅顶、旁通周身，可连经络、络脏腑，调气血、顺阴阳。是故杂病往往责之于肝、论之于肝、治之于肝，正如沈金鳌《杂病源流犀烛》：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化；若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”

2.2杂病治肝，重在疏肝郁、调肝气

王氏治肝三十法首立肝气证，论述肝气不和可自郁本经，两胁胀痛；可瘀阻络脉，营气痹窒；可侮脾，脘腹胀痛；可乘胃，脘痛吐酸；可冲心，热厥心痛；可犯肺，暴气而喘。故设疏肝理气、疏肝通络、缓肝、柔肝等法。另立肝火证，设清肝、泻肝、化肝等法，立肝风证，设息风和阳、养血息风、暖土以御寒风等法，然气有余便是火，内风多从火发生，可见三者异名而同出，重在肝气，且可冲心、犯肺、侮脾、乘胃、连肾，虽曰治肝，五脏皆及。肝为五行风木之脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，调畅全身气机。《伤寒论》：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”风五行属木，此风气即为肝气，肝气调畅，则五脏六腑生化如常；若肝气不舒，郁滞于内，则生百病、杂病，正如《素问·举痛论篇》：“百病皆生于气。”《血证论·阴阳水火气血论》：“运血者，即是气。”气为血之帅，气行则血运，气滞则血瘀，故肝气郁滞可导致血行不通，瘀滞于内。又“气之所至，水亦无不至焉。”故气机不畅亦可致水湿停聚，湿、瘀郁久化热，热灼阴津，凝聚成痰，气血、水湿、痰瘀互结，上抵脑窍，下流四肢，旁达百骸，外溢肌表，内充脏腑，机体功能失常，气血生化乏源，虚实相兼，杂病由生，正如黄元御《四圣心源》：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因木气之郁。”今时之人，功名利禄，灾难疾苦，压力巨大，久而久之，情绪不畅，肝失疏泄，气机郁滞，从而导致人体气机逆乱，因实致虚，因虚累实，虚实兼杂。《素问·举痛论篇》中对此就有非常明确的论述：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”可见气机顺逆在人体中的重要性。基于此，故杂病之治当主以或辅以疏肝郁、调肝气，肝疏泄正常，则肝气通顺，可助心通阳以行血，助肺宣肃司呼吸，助脾（胃）健运统气血，助肾纳气固阴阳，五脏调和，六腑即顺，病即可除。国医大师徐景藩运用“调肝法”治疗各种脾胃病，其自创疏肝和胃汤治疗由肝郁情志不畅引起的胃痛、纳呆、腹胀、呕吐、呃逆等胃脘部不适疾病屡见良效。安镇南等运用“补肾调肝法”治疗肝郁型绝经后骨质疏松症，能够有效缓解患者焦虑抑郁状态，减轻疼痛，提高肢体活动能力，改善代谢。张颖等在外感病、皮肤病、痹病等疾病当从肝论治的理论与临床研究中梳理了以逍遥散、香附、川芎等归肝经、调肝气的代表性方药。霍永军等运用气机升降理论治疗胃痞及胆胀（慢性胆囊炎急性发作），疗效显著。国家名老中医马智教授运用“调气血”心法治疗顽固性失眠、抑郁症、更年期综合征等多种内科杂病，每多灵验。

2.3杂病治肝，重在养肝血、补肝体

肝主藏血，《黄帝内经》：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”血的生成离不开肾的涵养，《黄帝内经》：“肾生骨髓，髓生肝。”肾为寒水，肝为风木，母水生子木；肾藏精，肝藏血，精血互生，乙癸同源。故肝（阴）血不足当同补肝肾，如张机（字仲景）创肝肾同补之六味地黄丸、肾气丸。王氏本遵《黄帝内经》，法鉴《伤寒论》，认为肝病的发生多在于阴虚阳亢，阳亢者，在肝气、肝火、肝风之盛，阴虚者，在肝肾精血亏虚，故于治肝三十法中除肝气、肝火、肝风证外另立肝虚肝寒证，设补母、补肝气血阴阳、温肝等法。人以阳气为使，以阴血为基，人体的正常生理功能离不开阴血的濡养，正如《素问·五脏生成篇》：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝藏血功能正常，一来可储存血量，荣养五脏六腑、四肢百骸，使机体功能正常发挥；二来可调节血量，依据机体所需输送血液到达全身各处；三来收摄血液运行于脉中，以防出血。若肝藏血功能失常，一见肝血不足，上不能达脑窍，中不能润脏腑，下不能充四肢，机体皆失于濡养，正气亏虚，御邪无力，而致疾病虚实夹杂，迁延难愈；二见阴血不足，可生肝气、肝风、肝火，以致肝风内动、肝阳上亢、肝火犯肺、肝火犯胃等证，《金匮要略》中记载：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”，即论述了肝血不足而生虚热之症的表现；三见血瘀于脉，瘀血内阻，既妨碍新血的化生与运行又阻滞气机，气机失调，肝失疏泄，进一步影响气血的运行，可见肝血在人体生理病理中的重要性。基于此，故杂病之治凡兼虚者，均可主以或辅以养肝血、补肝体，使阴得以充，则阳以为使，气血调和，百病自愈。林莉娟等在《王旭高“补肝法”探要》一文中详细记载了典籍中医家分别运用补肝气、补肝阳、补肝阴、补肝血法治疗胃寒食少、阴囊斜疝、反复自汗、足趾溃烂等杂病，疗效显著。郝秀珍等运用补肝养血汤，通过影响女性体内抗缪勒管激素、雌激素等来达到调节内分泌平衡的作用，减轻特异性免疫损伤，从而改善女性卵巢早衰。高敏采用补肝血、疏肝气治疗方法，明显改善了帕金森抑郁患者临床症状，提高了生活质量。洪家铁教授在治疗阴痒、不孕、脏躁等妇科杂病时重视补益肝肾、调气活血，异病同治，疗效甚显。

2.4杂病治肝，重在通肝经、复肝性

王氏治肝三十法中虽未直接设立从肝经治法，但在其他证治当中尚可体现，如肝气证治中“凡病久由经入络，营气痹窒，络脉瘀阻，治宜疏肝通络法，药用旋复、新绛、归须”，肝风证治中“若营血不足，肝木失养，肝风旁走四肢，经络牵掣……便当养血熄风”，肝火证治中“郁怒伤肝，气逆动火，而见烦热胁痛……可用张景岳的化肝煎，清化肝经郁热”等。《灵枢经·经脉篇》：“肝足厥阴之脉……环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……连目系，上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”肝经起于足大趾，向上通于巅顶，所谓经脉所过，主治所及，病症亦所在，足厥阴肝经的经脉连头足而络脏腑，如贯周身，故肝病与他脏之病可互为影响、互相体现，如肝经上注于肺，肝五行属木，性喜条达主升发，肺五行属金，主肃降以纳清气，二者升降相调，则全身气机调畅；若肝失疏泄，气机不利，影响肺之宣发肃降，则使肺气不利。然肺金本克肝木，今肝失疏泄，反使肺气不利，宣肃失常，加重肺病，迁延难愈。再如阴器下垂，可因肝气不足；阴器湿热瘙痒，可因肝胆湿热下注；咽喉疼痛、目赤肿痛，可因肝火内扰；头晕目眩，可因肝风内动等。《黄帝内经·素问》：“凡十一脏取决于胆也。”李杲（号东垣）在《脾胃论》中亦指出：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”少阳胆为诸脏腑生化之关键，足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，所以肝在生化气血、联络脏腑功能、抵御外邪等方面作用重大。基于此，在杂病久治无效或无所辨证时，应当注意以肝经为引，从肝而治。郭子光教授根据足厥阴肝之筋“上循阴股，结于阴器，络诸筋”理论，运用丹柏四逆散加减治疗1例双侧精索静脉曲张伴反流的患者，疗效显著。张保春教授治疗患者血精（慢性精囊炎）强调病机在于肝疏泄失常，气机逆乱，发于会阴，主张梳理气机，兼活血止血、清利湿热，佐以引经药直达病所，药到病除。

04小结

临床杂病多具有病因、病机、病位多元化的特点，常呈现表里同病、内外合邪、虚实夹杂、气血逆乱的病理性质，辨治复杂。肝主疏泄、调畅气机，主藏血，体阴而用阳，肝经连头足络脏腑而贯周身，与足少阳胆经相表里。肝疏，气行而不滞，肝泄，火散而不郁，肝藏，血养而不衰，在外可固肌表以御外邪，在内可连脏腑、通经脉以调气血。研究基于王氏治肝大法，依托中医学辨证论治、治病求本的思想内涵，浅述临床杂病之治在于肝，治肝之法在气与血、经与络，以疏肝郁、调肝气，养肝血、补肝体，通肝经、复肝性，使正复邪去，杂病可治。

来源：《CJCM中医临床研究》2024年第16卷26期

作者：朱彦长、宋来成、张子侠，安徽中医药大学附属太和中医院

李茁壮

呼吸消化肿瘤科主任主任中医师

邯郸市名中医

河北省第五批优秀中医临床人才

河北中医药大学扁鹊计划师承导师

邯郸市名中医师带徒指导老师

邯郸市中医药学会经方专业分会常委

专业擅长:系统研习胡冯经方，坚持平脉辨证、首辨病位的思辨体系，潜研浊毒理沦，以脾胃为轴调百病，临床治疗形成了“崇阳尚中，调气化浊，杂病调肝”的学术思想，外感热病提出“缓输液，慎抗生，重祛邪，防传变”理念 ，创立“紧对病因，抓主症，紧扣病机，紧追余邪”治法。采用辨证与辨病相结合的方法专科诊治呼吸消化肿瘤系统常见及疑难病，以扶正化癥法治疗肿瘤，以阳化气，阴成形理论指导治疗肺、甲状腺结节。