保元清降汤的禁忌

李十群

详细探讨张锡纯先生“保元清降汤”的禁忌症。这是一首治疗虚实夹杂、升降失常的经典方剂，应用得当，效如桴鼓；但若辨证不准，误用则可能加重病情。其禁忌主要围绕其独特的“补气升陷”与“重镇降逆”并存的复杂病机展开。

以下是保元清降汤的主要禁忌情况：

一、纯实无虚之证，绝对禁用

这是最重要的禁忌。保元清降汤的核心是治疗 “大气下陷”兼“气机上逆” 的虚实夹杂证。如果患者仅仅是气逆、火盛、痰壅等实证，而完全没有气虚下陷的表现，则绝对不可使用。

· 具体表现：患者表现为呃逆、呕吐、吐血、咳喘、头痛、眩晕等症状，但同时伴有声音洪亮、呼吸气粗、胸腹胀满拒按、脉象弦劲有力或滑数、舌苔厚腻。这种情况下，病机是纯粹的肝火、胃热、痰浊等实邪上逆。

· 误用后果：方中大量的野台参（或人参） 是强大的补气药。若用于纯实证，就如同“资敌以粮”，会大大助长体内的邪气，导致气机更加壅滞，上火、腹胀、咳喘、出血等症会急剧加重，此为“实实”之误，后果严重。

二、纯虚无实之证，不可滥用

与上一条相反，如果患者仅有大气下陷，而完全没有气机上逆的迹象，那么使用本方也不对证，尤其是方中重镇的药物会成为禁忌。

· 具体表现：患者表现为严重的气短、喘息（但特点是呼易吸难）、大汗淋漓、四肢乏力、脏器下垂（如胃下垂、脱肛）、脉微欲绝，但并没有恶心、呕吐、嗳气、吐血等胃气上逆的症状。

· 误用后果：此时病机是纯粹的大气下陷，治疗应当专一“举陷固脱”，如使用张锡纯的“升陷汤”（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）。保元清降汤中的生赭石质量沉重，是向下的力量。用于纯下陷证，会进一步加重气的下陷，如同落井下石，可能导致患者气息更加微弱，下垂症状更重。

三、邪气壅滞，气机不通者慎用

此条禁忌容易被忽视。如果患者体内有实邪（如痰湿、水饮、食积、瘀血）严重阻滞气机，导致升降道路不通，此时即使有气虚的表现，也不可贸然使用。

· 具体表现：患者脘腹胀满疼痛、嗳气腐臭、大便不通、舌苔厚腻黏浊。其气短可能是因实邪壅堵所致，并非真虚。

· 误用后果：方中党参、山药等补益之品性质偏于壅滞，在邪气未去时使用，会“闭门留寇”，加重痞满胀闷。正确的治法应先以消导、化痰、通腑等方法祛除实邪，待气机通畅后，再视情况考虑是否需要用补。

四、阴虚阳亢，无气虚下陷者禁用

本方虽然用了白芍滋阴，但整体上，人参偏温，且主要针对的是气虚和气逆。对于典型的肝肾阴虚、肝阳上亢证，此方并不适合。

· 具体表现：患者面红目赤、头晕耳鸣、口干咽燥、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细数。其病机是阴不制阳，虚火上扰。

· 误用后果：人参的温补可能助长虚火，而赭石的重镇虽能潜阳，但缺乏滋阴的根本之力。治疗此类证候应首选大定风珠、镇肝熄风汤等以滋阴为主的方剂。误用保元清降汤，可能伤阴助火，加重病情。

五、孕妇及特殊体质者慎用

· 孕妇：方中生赭石为重坠之品，药性猛烈，有下坠之力，传统上认为可能损伤胎气，甚至有堕胎之风险，故孕妇应列为禁忌。

· 过敏体质：对方中任何一味药物有过敏史者，自然禁用。

总结与核心鉴别要点

要安全使用保元清降汤，必须牢牢抓住其 “虚陷”与“实逆”并存的核心病机。在临证时，务必仔细鉴别：

· 必须有大气下陷的指征：气短不足以息、喘促（呼易吸难）、心悸、乏力、脉弱。

· 必须有气机上逆的指征：恶心、呕吐、嗳气、吐血、衄血、头目眩晕。

两者缺一不可。 只要不符合这一核心病机，无论症状看起来多么相似，都应视为保元清降汤的禁忌症。在使用前，务必咨询专业中医师，进行精准的辨证论治，切不可自行套用。