中医经典解析：黄帝内经·病能论篇第四十六

雁鸣晚渡

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作者：雁鸣晚渡

美篇号502594720

中医经典解析：

黄帝内经·病能论篇第四十六

【概述介绍】

《病能论》是《内经》中一篇极具临床实践指导意义的篇章。“能”字在此处通“态”，即状态、形态。因此，“病能”即“病态”，指疾病所表现出的形态、症状和体征。本篇的核心在于通过分析疾病的外在表现（病能），来探求其内在的病机，并据此确立诊断方法和治疗原则。

本篇内容丰富，看似松散，实则紧紧围绕“司外揣内”的诊断学核心思想，通过多个具体病案的剖析，展示了中医诊断的深度与灵活性。其中重点讨论了胃脘痈、卧不安、厥腰痛、阳厥（怒病）、酒风等病证，并首次详细介绍了“生铁洛饮”这一方剂的应用，展现了《内经》时代丰富的治疗手段。全篇旨在教导医者如何像掌握兵器特性一样，精通对疾病表象的辨析，从而克敌制胜。

【原文】（节选关键段落）

黄帝问曰：人病胃脘痈者，诊当何如？

岐伯对曰：诊此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热。人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。

帝曰：善。人有卧而有所不安者，何也？

岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。

帝曰：人之不得偃卧者，何也？

岐伯曰：肺者，脏之盖也。肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。论在《奇恒阴阳》中。

帝曰：有病厥者，诊右脉沉而紧，左脉浮而迟，不然病主安在？

岐伯曰：冬诊之，右脉固当沉紧，此应四时；左脉浮而迟，此逆四时。在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。

帝曰：何以言之？

岐伯曰：少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。

帝曰：善。有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？

岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也。

帝曰：有病怒狂者，此病安生？

岐伯曰：生于阳也。

帝曰：阳何以使人狂？

岐伯曰：阳气者，因暴折而难决，故善怒也，病名曰阳厥。

帝曰：何以知之？

岐伯曰：阳明者常动，巨阳、少阳不动，不动而动大疾，此其候也。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：夺其食即已。夫食入于阴，长气于阳，故夺其食即已。使之服以生铁洛为饮，夫生铁洛者，下气疾也。

帝曰：有病身热解墯，汗出如浴，恶风少气，此为何病？

岐伯曰：病名曰酒风。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。

【注解】

病能：能，通“态”。病能，即疾病的表现形态。

胃脘痈：指发生在胃脘部的痈肿，类似于现代的上腹部化脓性感染或胃部溃疡、肿瘤等。

候胃脉：此处指诊察趺阳脉（足背动脉），属于足阳明胃经。

人迎：穴位名，位于颈部结喉旁，属于足阳明胃经，是诊察胃气盛衰的重要部位。

偃卧：即仰面平躺。

悬其病：让疾病悬空、消失。指无法通过主观意愿摆脱疾病。

息：此处指痈肿初起，气机郁滞而尚未化腐成脓的阶段。

石治之：用砭石（一种石制医疗工具）刺破排脓的治疗方法。

暴折而难决：突然受到强烈的精神挫折，而情绪难以疏解。

阳厥：由于阳气厥逆上冲所导致的病证。

生铁洛：洛，通“落”。生铁洛即锻铁时锤落下来的铁屑，有重镇降逆的功效。

解墯（xiè duò）：墯，通“惰”。解墯，指身体懈怠、困倦无力。

麋衔：中药名，即薇衔，有祛风湿、利关节的功效。

三指撮：用三个手指（拇指、食指、中指）抓取药末的计量方法。

为后饭：即在饭后服药。

【译文】

黄帝问道：有患胃脘痈病的，应当如何诊断呢？

岐伯回答说：诊断这种病，应当诊察胃脉（趺阳脉），它的脉象应当是沉细的，沉细表示胃气上逆，胃气上逆则人迎脉跳动得非常亢盛，人迎脉亢盛说明有热邪。人迎是足阳明胃经的动脉。胃气上逆而人迎脉亢盛，表明热邪聚集在胃口而不能消散，所以胃脘部就发生了痈肿。

黄帝说：讲得好。有人睡眠不能安宁，是什么原因？

岐伯说：这是因为五脏有所损伤，或者有精神寄托（“精有所之寄”），才能使睡眠安宁。所以人不能凭主观愿望让自己的病消失。

黄帝问：有人不能仰卧，是什么缘故？

岐伯说：肺是五脏的华盖。如果肺脏邪气壅盛，肺的脉络就会胀大，肺的脉络胀大就会呼吸不利，所以不能仰卧。这个道理在《奇恒阴阳》中有论述。

黄帝问：有患厥病的，诊得右脉沉而紧，左脉浮而迟，不知道主要病变在何处？

岐伯说：在冬天诊脉，右脉本来应当沉紧，这是与四时相应的正常脉象；但左脉浮迟，这就与四时相逆了。左脉见浮迟，主病在肾，并与肺脏关联，应当会有腰痛的症状。

黄帝问：为什么这么说呢？

岐伯说：足少阴肾经的经脉，贯串肾脏，联络肺部。现在冬天诊得浮迟的肺脉（浮迟为虚，肺肾气虚），是肾虚影响到肺，所以肾脏发生病变，主要表现就是腰痛。

黄帝说：讲得好。有患颈痈病的，有的用砭石治疗，有的用针灸治疗，都能治愈，其中的道理何在？

岐伯说：这是因为病名虽然相同，但疾病的阶段和类型不同。如果痈肿处于气机郁滞阶段（尚未化脓），适宜用针刺开导疏泄，去除病邪；如果痈肿已经发展到气血壅盛、血瘀化脓的阶段，就适宜用砭石刺破排脓泻血。这就是所谓的“同病异治”。

黄帝问：有患怒狂病的人，这种病是怎么发生的？

岐伯说：发生于阳气过盛。

黄帝问：阳气为什么能使人发狂？

岐伯说：人体的阳气，因为突然受到难以决断的精神挫折而郁滞不通，所以容易发怒，病名叫“阳厥”。

黄帝问：如何知道是阳厥呢？

岐伯说：正常情况下手足的阳明经（如人迎、趺阳）是常动的，而手太阳、手少阳经的动脉是不明显搏动的。如果本来不应当明显搏动的经脉，却搏动得盛大急速，这就是阳厥的征候。

黄帝问：如何治疗呢？

岐伯说：禁止他进食就可以痊愈。因为食物入胃，经脾运化能助长阳气，所以减少进食就可以抑制过盛的阳气。同时让他服用“生铁洛饮”，因为生铁洛有迅速下气、重镇降逆的功效。

黄帝问：有患身体发热、极度倦怠、汗出多得像洗澡一样、怕风、气短，这是什么病？

岐伯说：病名叫“酒风”。

黄帝问：如何治疗？

岐伯说：用泽泻、白术各十分，麋衔五分，混合研末，每次服三指撮，在饭后服用。

【精讲】

《病能论》的精髓在于它生动地演绎了中医的诊疗思维过程，主要体现在以下几个方面：

1. 诊断学的典范：“司外揣内”与脉诊合参

胃脘痈：通过外在的脉象（趺阳脉沉细，人迎脉甚盛）来推断内在的病机（热聚胃口，气逆不行）。这是一个典型的“由表及里”的诊断过程。

厥腰痛：展示了脉诊与四时、脏腑、经络相结合的复杂分析法。冬季左脉当沉反浮，逆四时，结合少阴肾经的循行（贯肾络肺），精准定位病在肾，症状为腰痛。这体现了中医诊断的整体性和逻辑性。

2. 治疗学的核心原则：“同病异治”

通过“颈痈”一例，明确提出了“同病异治”这一关键原则。病名同为“颈痈”，但在不同发展阶段（气滞阶段与血瘀化脓阶段），病机不同，治疗手段（针或石）也截然不同。这深刻地说明，中医治病绝非针对病名，而是针对病机。这为后世辨证论治体系的确立奠定了基石。

3. 对情志病与生活方式病的深刻认识

阳厥（怒狂）：明确指出强烈的精神刺激（“暴折而难决”）是致病之因，导致阳气郁逆化火而发狂。治疗上，不仅用重镇降逆的“生铁洛饮”治其标，更提出“夺其食”以“长气于阳”的治本之法，从源头上减少阳气化生。这展示了釜底抽薪的治疗智慧。

酒风：精准地描述了因酗酒导致湿热内蕴，伤及脾肺的病证。身热、汗多、恶风、少气、懈怠，均是酒湿伤脾、湿热熏蒸、卫表不固的典型表现。所载“泽泻白术麋衔方”是《内经》中少数几个完整的方剂之一，健脾祛湿、清热疏风，方证对应，堪称经典。

4. 对“卧不安”的哲学与心理学思考

“脏有所伤，及精有所之寄则安”一句，含义深远。它一方面指出睡眠不安的根本在于内脏功能的损伤（生理基础），另一方面也暗示了精神心理状态（“精有所寄”） 对睡眠的重要影响。一个内心无所寄托、思虑纷扰的人，是很难获得安宁睡眠的。这体现了《内经》心身一体的医学观。

【现代医学与传统医学的认识】

传统医学认识：

中医视《病能论》所载诸证为不同病机的体现。胃脘痈属热毒壅聚；卧不安、不得偃卧多责之于脏腑气机失调，如肺气壅塞、心肾不交等；厥腰痛属肾气逆乱；阳厥属肝气郁结、阳气亢逆；酒风属湿热伤脾。治疗上严格遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，灵活运用清热解毒、理气安神、补肾通络、镇肝降逆、清利湿热等法。

现代医学认识：

胃脘痈：可能对应于胃溃疡穿孔伴发腹膜炎、胃部肿瘤或上腹部深部脓肿。

卧不安/不得偃卧：可见于多种疾病，如心力衰竭引起的端坐呼吸（与肺气盛、不得偃卧类似）、反流性食管炎、焦虑症、失眠症等。

厥腰痛：类似于急性腰扭伤、腰椎间盘突出症等引起的腰痛，其发生常与用力不当（气逆）有关。

阳厥（怒狂）：非常接近躁狂症、急性应激障碍或癔症性精神病。

酒风：与慢性酒精中毒导致的周围神经病变、自主神经功能紊乱、戒断综合征等表现高度吻合。

认识对比与结合：

现代医学为这些“病能”提供了更精细的病理生理学解释和诊断标准，而中医则提供了基于整体功能状态的调整方案。例如，对于“怒狂”（躁狂症），现代医学用情绪稳定剂，中医则用“生铁洛饮”之类重镇潜阳的方药，或采用清肝泻火的方法。对于“酒风”，现代医学强调戒酒和营养神经，中医则用健脾化湿的方药改善内环境。二者在病因干预和症状控制上可以互补。

【实际应用】

《病能论》的智慧至今在临床各科广泛应用。

1. 消化科：

“胃脘痈”的理论指导着对慢性胃炎、消化性溃疡的辨证，凡见胃热壅盛、气机上逆者，可参考其病机，采用清降胃气的方法。

2. 精神科与心身医学科：

“阳厥”的理论是治疗情志病的重要指南。“夺其食”的理念引申为在焦虑、狂躁状态时避免辛辣刺激、温补的食物。“生铁洛饮”虽今罕用，但其“下气疾”的思路被后世演变为使用生铁落、磁石、代赭石等重镇药物治疗精神亢奋类疾病。

3. 骨科与康复科：

“厥腰痛”的论述提醒医生，腰痛不止是肾虚或外伤，也可能是气机逆乱、经络不通所致。治疗时在活血化瘀的同时，务必加入理气通络之品。

4. 神经内科与代谢科：

“酒风”的证治为治疗酒精依赖及其并发症提供了经典方药。泽泻、白术、麋衔（现代常用鹿衔草或土茯苓代）组成的方剂，对于湿热内蕴型的肥胖、高脂血症、痛风等代谢性疾病，也有很好的借鉴价值。

5. 临床思维的培养：

本篇最大的应用价值在于训练医生的诊断思维。面对患者，要学会综合运用四诊（特别是脉诊），结合时令、体质、情志等因素，深入分析病机，并始终坚持“同病异治”的个体化治疗原则。

【总结】

《病能论篇第四十六》是一篇临床诊疗的“实战指南”。它通过对胃脘痈、卧不安、厥腰痛、颈痈、阳厥、酒风等一系列具体病证的剖析，淋漓尽致地展现了中医“司外揣内”、“见微知著”的诊断艺术和“同病异治”、“治病求本”的治疗智慧。篇中不仅包含了精深的脉学理论、经络辨证和情志致病学说，还留下了“生铁洛饮”、“泽泻白术麋衔方”这样的经典方剂线索。它教导每一位医者，必须像熟练的工匠了解自己的工具一样，透彻地掌握每一种“病能”背后的机理，才能在复杂的临床表象中抓住本质，实现精准、有效的治疗。这篇古老的论述，至今仍是提升中医临床思维能力的必读范本。