美国的医疗保险为什么这么贵？（上）

Jun Zhao

2025年十月一日,美国联邦政府因为两党无法通过新的财年预算（美国的联邦财政年度是每年十月开始), 而宣告暂时关门（ government shutdown ）。虽然这不是美国联邦政府头一次因为下一财年的预算不能及时达成协议而关门，但其中反应的两党在很多立场上的对立，还是很值得担忧的。我在之前的几篇文章中都有分析到美国目前的政治两极化现象（链接在文后，欢迎阅读分享讨论）。这次关门一关就是40天,成了史上最长的联邦政府关门记录🤫直到十一月9日,才因为民主党内部有几位议员“叛变”本党立场，支持共和党方面提出的有助于重新开门的临时议案而出现转机（如果这个临时议案得以通过，可以让联邦政府开门持续到2026年一月底，同时继续谈判来年财政预算）。这次史上最长的联邦政府关门有望在本周结束。而这次有关联邦政府关门的“闹剧”中两党最大的立场分歧，就是2021年通过，将于2025年底过期的奥巴马医保”补助(Affordable Care Act Subsidies) 的相关条款。随着两党在政府关门问题上的立场对叱，美国的医疗保险费用和可负担性这个关系到亿万民众的生计和生活质量的”永恒话题”，也再次成为民众和政客们关注的焦点。

众所周知，虽然美国是全球最大经济体，医疗体系也很发达，但美国的医疗体系却以成本高昂著称。动辄成千上万的天价医疗费用是不少美国普通人“一夜破产”的主要原因（当然，这里需要说明的是，美国的医院一般不会因为病人交不起钱而拒绝提供服务，但一般会在治疗结束后给账单甚至通过专业追债公司追讨所欠的医疗款。也有一些医疗救助或者根据收入和具体情况给予减免）。比如，在其他发达国家可能只需要一两百美元就可以做的MRI 检查，在美国动辄两千。我先生前段时间做了肠镜检查，总共用了一个多小时，后来收到的账单上总费用居然是 $6512 （当然我们因为有保险,最后一分钱都不用交.而这还是在“ in-network “的检查.如果是” out-of-network “， 那肯定两倍都不止，而且自己还要掏不少腰包负担费用。

而且，美国的医疗体系非常复杂。在这里看医生，只要不是最常规的”office visit “(门诊），病人一般都会收到至少三个账单—医生的，医院或者诊所的，还有相关检查的实验室的。如果还涉及到救护车，那一般还会有救护车的账单（那也是动辄两三千的总费用）。至于慢性疾病比如癌症的治疗，一年下来包括手术，住院，化疗等费用，如果没有保险的话，自付金额超过十几二十万美元是小意思。所以，在美国生活，医疗保险是必须要有的安全保障。但美国的医疗保险体系又贵又复杂，也是一个众所周知的事实。

那么，美国的医疗保险体系到底有哪些特点呢？医疗保险又为什么这么复杂且昂贵呢？下面我就来简单介绍一下它的三个最大组成部分以及各自提供的服务：雇主提供的医疗保险，政府提供的医疗保险，和“公开市场”的医疗保险。

一，雇主提供的医疗保险

与绝大多数发达国家不一样，美国大部分人的医疗保险是与工作直接挂钩的，由员工和雇主共同负担保费，而不是由国家统一管理的 “ Universal Medical Insurance”。这种雇主“提供补贴“的医疗保险一般都会包括员工的家人，当然费用也会相应增加。美国的大保险公司比如蓝盾，Aetna, Humana, 和前段时间CEO被当街射杀的 UnitedHealthcare，都通过雇主为员工提供不同的医疗保险。这些计划包括 PPO， HMO，以及其他的一些组合。

2014 年通过的“可负担医疗保险“法案规定，超过50名全职员工的雇主必须为员工提供达到一定“可负担性”要求的医疗保险福利。 雇主必须贡献足够的保险费用，以便让雇员自己支出的保险费用低于其家庭收入的9%。 这个% 每年都会有一定的调整，但基本上会保障有全职工作，收入达到一定水准的员工及家庭成员可以获得较能负担的相对高质量的医疗保险计划。据估计，雇主一般会负担员工医疗保险计划的60% 左右的费用。另外的40% 则由员工自己负担。当然，每个公司的福利计划内容不一样。一般来讲，大公司因为员工众多，可以与保险公司谈下条款更好的保险计划，为员工提供比较好的福利，员工自己负担的保险费用也会相对低一些。中小企业的员工则因为雇主的”negotiation power”相对较弱，在医疗保险计划上选择性要少很多。小公司的员工们每月需要支付上千美元的医保费用的情况并不少见。注意，这还只是员工自己负担的那部分费用。

2025 年被射杀的美国最大的医疗保险公司United Healthcare CEO Brian Thompson

二，政府提供的医疗保险—联邦医保 （Medicare）和低收入医保 （ Medicaid）

另外，也有很大一部分人口的医疗保险是由联邦政府和州政府联合负担的，这就是老年人的“ Medicare ”（俗称“红蓝卡”）和低收入者的“Medicaid ”（俗称“白卡”）。据统计，2024年美国共有八千五百万人使用白卡，6仟伍佰万人接受联邦红蓝卡白卡（这两个群体有一些交叉）。当然，这里需要指出的是，年龄达到65只是领取联邦医保福利的必要但不是充分条件，因为这个福利是员工是工作时本人和雇主一起缴纳的 “医保税” (Medicare tax, part of payroll tax)来支付的，因此还有必须工作满40个quarters (也就是累计工作时间需要达到十年）。而且，严格说来这个福利的资金来源并不是政府的钱，而是员工和雇主共同负担的（占员工工资的2.9%）。另外、跟中国的情况不同，美国人不能自己缴纳这个费用，而必须由雇主代收（自雇者则必须缴纳本人和雇主的两个部分）。所以没有达到工作年限的人，到了65岁也是拿不到联邦医保福利的。

2023年联邦政府的Medicare 费用总支付 额为$839B,占该年度联邦总预算的14%，也是该年度美国国民生产总值（GDP） 的3%。 联邦医保费用总额以及占GDP份额逐年上升，预计在2054年将占总预算的20% （见下图）， GDP的5.5%。Budget Basics: Medicare

联邦医保计划费用年度支出总额及占GDP比例变化趋势，1974-2054

联邦医保计划年度支出费用占联邦预算比例变化趋势，1974， 2024， 2054

相比完全由联邦政府“支付”的联邦医保,Medicaid （白卡福利）则是由联邦政府和州政府联合负担的对低收入人群和残疾人士的医疗保险福利。因此，这个福利计划是有收入标准的. 对于符合标准的群体来说是完全免费的。每个州的收入标准不一样，比如我们伊利诺伊州,收入低于 联邦贫困线（federal poverty guideline) 138% 的个人或家庭都可以获得白卡。2025年，这意味着个人年收入在$21，597以下就可以获得白卡福利。四个人的家庭则收入不能超过$44，367。

当然，相比雇主提供的医疗保险，“免费的”联邦医保和低收入医保肯定还是有一些问题的。主要问题就是接受的医生和医院比前者少（一些医生不愿意与政府机构打交道，因为政府福利除了效率低外，有时也会有很多限制）。但即便如此，几乎免费的联邦医保和低收入医保还是为很多老人和低收入者提供了他们唯一的医疗保险保障。是美国社会不可或缺的“社会安定”网的一部分。但两者都是运作起来非常昂贵的计划，也是不容置疑的事实。

三，公开市场的医疗保险—奥巴马医保

如上所述，有全职工作并且薪资达到一定水平的美国人和他们的家庭成员一般会通过雇主获得医疗保险。65岁以上，有10年以上工作绩点的美国人一般会获得联邦政府提供的联邦医保。而低收入者和残疾人则可以获得由联邦政府和州政府联合提供的低收入医保（白卡）。那么，哪些没有全职工作（因此不能获得雇主提供并补贴的医疗保险），年龄不到65岁，而收入又高于低收入医保（白卡）条件的人群来说，他们的医疗保险就只能在“公开的市场上“去购买了。这就是2014年通过的“可负担的医疗计划”（ACA， 俗称“奥巴马医保”）主要涵盖的人群。当然，有一些选择提前退休的人，也会在公开市场购买医疗保险。不过， 公开市场的医疗保险虽然冠有“可负担性”的名头，实际上还是很贵的，而且可能涵盖的医疗项目也不是那么全面。因此，选择在到65岁前退休的美国人并不多， 除非雇主提供提前退休后的医疗保险（这种雇主现在很少了）。这也是许多非美国人有“美国退休年龄为65岁”这个错误认知的来源：）。

2014年通过的”Affordable Care Act （ACA， 又称“奥巴马医保计划”），在当时号称“历史性”, 因为它第一次为美国社会中的这一个“中间群体”提供了可以负担的医保福利。这个法案通过这前，很多没有正式工作，但又有一些收入因此不能拿到白卡的美国人会选择不购买医保，有病就去急诊室，也造成了很多医疗体系的问题。另外，这个法案规定保险公司不能以“先前就有的疾病”(pre-existing conditions)为由拒绝为参保人员提供保险计划，也为许多美国人能够获得可负担的医疗保险有很大的帮助。

从下图可以看出，参加ACA计划的美国人，从2014年的8百万，增长到了2025年的2千四百万，十年中增加了三倍（tripled in 10 years)。而ACA参与 人数的增长最快的是在2022-2025年这四年中，差不多增加了一倍。

而参加ACA保险计划人数在过去四年加倍增长的主要原因，是2021年疫情后拜登政府主导通过的 “ American Rescue Plan ”（“拯救美国计划“）中加入的给参加ACA保险计划的公民提供的额外补助计划 （enhanced subsidies ）。2022年通过的“降低通胀计划”（Inflation Reduction Plan)又加强了ACA 费用补助，进一步增加了ACA计划的参与度。但这个即将于2025年底过期的ACA补助计划受到2025年再次当选总统的川普和他领导的共和党成员们的强烈反对。川普2025年一月重新入主白宫后，就誓言要结束这个补助计划。这也是这次政府关门的争执中，两党争议最大，影响面最广的一个议题。

Enrollment Growth in the ACA Marketplaces | KFF

那么，ACA 公开市场上的医疗保险一般价格如何呢？和雇主提供的保险相比又有些什么不同呢？下图是KFF提供的一个相关趋势比较。可以看出，ACA 的个人计划平均月费用在该法案通过的最初几年，比雇主提供的保险计划平均月费用要低不少，但最近几年差距已经越来越小。而值得注意的是，两者在过去十年都是一直上升的，ACA的医保计划月费用增长了150% (1.5倍),从 2014年的平均每月 $215 一路上涨到2024年的每月 $540 。雇主提供的保险计划则在同期上涨了82%（从2014的 每月 $321 to 2024年的每月$587）。

ACA 和雇主提供的医疗保险费用趋势比较 （蓝色为雇主提供的保险计划平均月费用，绿色为个人ACA保险计划的月平均费用）

介绍了这些美国医疗保险制度的总体情况后， 还是有一个根本的问题没有得到回答，那就是，美国的医疗保险为什么这么贵呢？这个话题很大，而且必然要涉及到美国医疗体系的结构性成本以及它的成因了。我会在下篇试图从医生的费用，医院的费用，和药物费用这三个主要的医疗费用组成部分来提供一些分析。

未完待续

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