CSCO胃癌诊疗指南（2024版）》解读与临床实践指导

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《CSCO胃癌诊疗指南（2024版）》解读与临床实践指导
一、前言
1.1 指南修订背景与意义
胃癌是中国高发恶性肿瘤之一，2022年全球胃癌新发病例约110万例，中国占比达43.9%，死亡病例约76.9万例，中国占比48.6%（数据来源：GLOBOCAN 2022）。随着精准医疗技术的进步和循证医学证据的积累，中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会于2024年完成《CSCO胃癌诊疗指南》的更新修订。本指南在2022版基础上，整合了近两年国内外重要临床研究成果，优化诊疗策略，强调多学科协作（MDT）模式，旨在为临床医师提供更精准、个体化的诊疗决策依据。
1.2 指南适用范围与更新要点
本指南适用于病理确诊的胃腺癌（包括食管胃结合部腺癌）成年患者，涵盖筛查、诊断、治疗及随访全流程。2024版指南核心更新要点包括：
新增HER2低表达人群的治疗推荐
免疫治疗在围手术期及晚期二线治疗中的细化推荐
分子标志物检测在精准治疗中的应用扩展
转化治疗策略的优化与分层管理
内镜治疗技术的规范化更新

二、胃癌筛查与早期诊断
2.1 高危人群定义与筛查策略
2.1.1 中国胃癌高危人群标准
符合以下任一项者均列为胃癌高危人群，建议定期筛查：
年龄≥40岁，男女不限
胃癌高发地区人群（如西北、华东沿海地区）
幽门螺杆菌（Hp）感染者
既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病
胃癌患者一级亲属（父母、兄弟姐妹或子女）
存在胃癌其他高危因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）
2.1.2 筛查流程与频次
风险等级 筛查方法 筛查频次 证据级别 推荐等级
低危人群 幽门螺杆菌检测 每3-5年 2B类 II级推荐
中危人群 幽门螺杆菌检测+胃功能检测 每2-3年 2A类 I级推荐
高危人群 胃镜检查 每年1次 1A类 I级推荐
极高危人群（家族史/癌前病变） 高清内镜+活检 每6-12个月1次 1B类 I级推荐
2.2 早期诊断技术规范
2.2.1 内镜检查技术进展
高清白光内镜（HD-WLE）：作为基础检查手段，对胃黏膜表面细微结构显示清晰，推荐用于初步筛查（I级推荐，1A类证据）。
放大内镜+窄带成像技术（ME-NBI）：可清晰显示胃小凹形态及微血管结构，提高早期胃癌检出率，尤其适用于平坦型病变（I级推荐，1A类证据）。
蓝激光成像（BLI）：较传统NBI具有更高的对比度和穿透力，对早期病变边界的界定更清晰（II级推荐，2A类证据）。
共聚焦激光显微内镜（CLE）：可实现“光学活检”，实时观察黏膜层微观结构，减少不必要的组织活检（II级推荐，2B类证据）。
2.2.2 早期胃癌的内镜下分型（巴黎分型标准）
分型 病变特征 常见亚型 临床意义
0-Ⅰ型 隆起型，病变高度≥2.5mm 带蒂（Ip）、广基（Is） 易发生黏膜下浸润
0-Ⅱ型 平坦型，病变高度<2.5mm Ⅱa（表浅隆起）、Ⅱb（平坦）、Ⅱc（表浅凹陷） Ⅱc型最常见，早期胃癌占比约70%
0-Ⅲ型 凹陷型，病变深度>1.0mm - 易侵犯黏膜下层，需警惕淋巴结转移
混合型 上述两种或以上类型组合（如Ⅱc+Ⅲ型） - 病理分期多为进展期

三、胃癌的诊断与分期评估
3.1 病理诊断规范
3.1.1 标本处理与取材原则
内镜活检标本：建议取6-8块组织（疑为早期癌时），应对病变及周围黏膜多点取材，避免挤压损伤组织（I级推荐）。
手术切除标本：需沿胃大弯侧剪开，固定于平板上，4%中性甲醛缓冲液充分固定（固定时间6-48小时），按规范间隔2-3mm平行切开（I级推荐）。
3.1.2 病理报告内容要求
病理报告需包含以下核心要素：
肿瘤部位（贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门等）
组织学分型（WHO 2020分类标准）
分化程度（高、中、低分化）
浸润深度（T分期）
脉管侵犯（血管、淋巴管）情况
神经侵犯情况
淋巴结转移数目及部位（N分期）
切缘状态（近端、远端、环周切缘）
免疫组化标志物（HER2、PD-L1、MMR蛋白等）
3.2 影像学评估技术
3.2.1 分期检查项目选择
检查项目 适用场景 推荐等级 证据级别
胸腹盆增强CT 初始分期、疗效评估、随访 I级 1A类
胃镜+超声内镜（EUS） T分期、N分期精准评估 I级 1A类
腹部MRI 肝转移灶检出、肾功能不全患者替代CT II级 2A类
18F-FDG PET/CT 怀疑远处转移或复发转移监测 II级 2A类
骨扫描 怀疑骨转移时 III级 2B类
3.2.2 影像学评估标准
CT评估标准：采用RECIST 1.1标准，测量病灶最长径变化；淋巴结短径≥8mm考虑转移可能。
EUS评估T分期：根据肿瘤浸润深度分为T1（黏膜层）、T2（肌层）、T3（浆膜下层）、T4（浆膜层及以外）。
MRI优势：对肝转移灶（尤其是<1cm病灶）的检出敏感性优于CT（85%-95% vs 60%-75%）。
3.3 临床分期标准（AJCC 第8版）
3.3.1 TNM分期定义
T分期 定义
Tis 原位癌：黏膜内癌（肿瘤未侵犯固有层）
T1a 肿瘤侵犯固有层
T1b 肿瘤侵犯黏膜肌层或黏膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构
T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
T4b 肿瘤侵犯邻近组织结构
N分期 定义
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-2个区域淋巴结转移
N2 3-6个区域淋巴结转移
N3a 7-15个区域淋巴结转移
N3b ≥16个区域淋巴结转移
M分期 定义
M0 无远处转移
M1 有远处转移
3.3.2 临床分期组合
分期 T分期 N分期 M分期 5年生存率（%）
ⅠA T1 N0 M0 90-95
ⅠB T1/T2 N1/N0 M0 85-90
ⅡA T1-2 N2 M0 70-80
ⅡB T3 N0 M0 60-70
T2 N3a M0
ⅢA T4a N0 M0 40-50
T3-4a N1-2 M0
T2-3 N3a M0
ⅢB T4a N3a M0 20-30
T4b N0-2 M0
T3-4a N3b M0
ⅢC T4b N3a-3b M0 10-20
T4a N3b M0
Ⅳ 任何T 任何N M1 <5
四、胃癌的治疗原则与策略
4.1 早期胃癌的治疗
4.1.1 内镜治疗适应证与禁忌证
绝对适应证：
分化型腺癌
病变局限于黏膜层（T1a）
病变直径≤2cm
无溃疡形成
扩大适应证（需MDT讨论后谨慎选择）：
分化型腺癌，直径>2cm且≤3cm，无溃疡形成
分化型腺癌，直径≤2cm伴溃疡形成
低分化腺癌，直径≤1cm，无溃疡形成
禁忌证：
脉管侵犯或神经侵犯
肉眼可见血管浸润
多发癌灶
病变距离食管或十二指肠太近（<1cm）
凝血功能障碍未纠正
4.1.2 内镜治疗技术选择
治疗技术 优势 局限性 推荐等级
内镜黏膜切除术（EMR） 操作简单、创伤小 大块病变难以完整切除，复发率较高 I级（符合绝对适应证时）
内镜黏膜下剥离术（ESD） 完整切除率高（>90%）、复发率低（<5%） 操作难度大、并发症风险高（出血、穿孔） I级（扩大适应证首选）
内镜下全层切除术（EFR） 可切除浅肌层侵犯病变 穿孔风险高，需术中闭合技术 II级
4.1.3 术后辅助治疗与随访
病理证实为T1aN0M0且切缘阴性：术后无需辅助治疗，每6个月内镜随访1次，持续5年
不完全切除或切缘阳性：建议追加外科手术或再次内镜治疗（II级推荐）
存在脉管侵犯或低分化腺癌：建议外科手术（I级推荐）
4.2 局部进展期胃癌的综合治疗
4.2.1 可切除胃癌的围手术期治疗
术前新辅助治疗推荐方案：
SOX方案：替吉奥（S-1）+奥沙利铂，每3周1次，术前4-6周期（I级推荐，1A类证据）
XELOX方案：卡培他滨+奥沙利铂，每3周1次，术前4-6周期（I级推荐，1A类证据）
CSCO评分高危人群（如T4、N+）：可考虑SOX/XELOX联合PD-1抑制剂（如信迪利单抗）（II级推荐，2A类证据）
术后辅助治疗方案：
D2根治术后：
o淋巴结阳性（N+）：SOX/XELOX方案，术后辅助治疗6个月（I级推荐，1A类证据）
o淋巴结阴性（N0）：T2以上建议辅助化疗，T1bN0可观察（II级推荐）
非D2根治术或R1切除：建议放化疗（卡培他滨同步放疗）（I级推荐，1B类证据）
4.2.2 手术治疗规范
手术方式选择：
远端胃癌：腹腔镜或开腹远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫）
近端胃癌/食管胃结合部癌：全胃切除术或近端胃切除术（推荐全胃切除以降低反流风险）
早期胃癌：可行保留功能胃切除术（如近端胃部分切除、保留幽门胃切除术）
淋巴结清扫范围：
标准D2淋巴结清扫：清除第1、2站淋巴结（I级推荐，1A类证据）
对于cT3-4或N+患者，建议D2+第13组淋巴结清扫（II级推荐，2A类证据）
不推荐预防性腹主动脉旁淋巴结清扫（III级推荐，1B类证据）
4.3 晚期胃癌的系统治疗
4.3.1 一线治疗方案选择
HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+/FISH+）：
曲妥珠单抗+顺铂+卡培他滨/5-FU（I级推荐，1A类证据）
曲妥珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨/替吉奥（II级推荐，2A类证据）
HER2阴性患者：
治疗方案 适用人群 客观缓解率（ORR） 中位生存期（mOS） 推荐等级
奥沙利铂+卡培他滨（XELOX） 体力状况良好（PS 0-1） 45%-55% 10-12个月 I级
奥沙利铂+替吉奥（SOX） 体力状况良好（PS 0-1） 48%-58% 11-13个月 I级
顺铂+卡培他滨/5-FU（XP/FP） 体力状况良好（PS 0-1） 40%-50% 9-11个月 I级
紫杉醇+顺铂（TP） 年轻、体力状况佳 50%-60% 10-12个月 II级
替吉奥单药 PS 2或老年患者 25%-35% 7-9个月 II级
免疫治疗在一线的应用：
PD-L1 CPS≥5且HER2阴性患者：PD-1抑制剂（信迪利单抗、帕博利珠单抗）联合化疗（I级推荐，1A类证据）
MSI-H/dMMR患者：PD-1抑制剂单药（I级推荐，2A类证据）
4.3.2 二线治疗方案选择
治疗方案 适用人群 ORR mOS（月） 推荐等级
紫杉醇单药 一线未使用紫杉类药物 20%-30% 7-9 I级
伊立替康单药 一线未使用伊立替康 15%-25% 6-8 I级
雷莫芦单抗+紫杉醇 无禁忌证患者 28%-34% 9.6-11.2 I级
阿帕替尼（850mg qd） 二线化疗失败后 19.5% 6.5-7.6 I级
PD-1抑制剂（MSI-H/dMMR） MSI-H或dMMR患者二线及以上 30%-50% 12-15 I级
PD-1抑制剂（CPS≥10） 非MSI-H/dMMR患者二线治疗 20%-30% 8-10 II级
4.3.3 三线及以上治疗选择
抗血管生成药物：阿帕替尼（850mg qd，PS 0-1）、呋喹替尼（II级推荐，2B类证据）
免疫治疗：
oMSI-H/dMMR患者：PD-1抑制剂（I级推荐，1A类证据）
oTMB-H（≥10 mut/Mb）患者：PD-1抑制剂（II级推荐，2B类证据）
o其他患者：参加临床试验或最佳支持治疗
HER2低表达人群：DS-8201（Trastuzumab Deruxtecan）在HER2 IHC 2+/FISH-或IHC 1+患者中显示出临床获益（ORR 30%-40%，II级推荐，2A类证据）
4.4 特殊类型胃癌的治疗策略
4.4.1 食管胃结合部腺癌（EGJ）
Siewert分型：
oI型（食管下段腺癌）：推荐参照食管癌治疗策略，可考虑术前放化疗（顺铂+紫杉醇+放疗）
oII型（贲门癌）：推荐胃癌治疗策略，优先考虑术前化疗（SOX/XELOX方案）
oIII型（贲门下胃癌）：同胃癌治疗策略
4.4.2 印戒细胞癌
生物学行为更差，预后不良，对传统化疗敏感性较低
一线推荐含紫杉类或伊立替康的方案（如TP、FOLFIRI）
不推荐单药氟尿嘧啶类药物（证据级别2B类，III级推荐）
4.4.3 胃鳞癌
罕见类型，约占胃癌1%-3%
治疗参考食管鳞癌方案，推荐含顺铂和紫杉类的化疗方案，可联合放疗（II级推荐，2B类证据）
五、分子标志物检测与精准治疗
5.1 必检分子标志物
5.1.1 HER2检测
检测时机：所有病理确诊为胃腺癌的患者均需检测（I级推荐，1A类证据）
检测方法：免疫组化（IHC）初筛，IHC 2+时需行FISH检测确认
检测标本：优先选择手术标本，活检标本需确保肿瘤细胞比例≥10%
临床意义：HER2阳性患者一线可联合曲妥珠单抗靶向治疗，显著延长OS（TOGA研究：mOS 13.8 vs 11.1个月，HR 0.74）
5.1.2 MMR/MSI检测
检测方法：IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或PCR检测MSI状态
临床意义：
oMSI-H/dMMR患者对PD-1抑制剂敏感，二线及以上治疗推荐免疫单药（I级推荐）
o预后较好，传统化疗获益有限
5.1.3 PD-L1表达检测
检测方法：采用22C3抗体检测，计算CPS评分（肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞中PD-L1阳性细胞数总和/肿瘤细胞总数×100）
临床意义：CPS≥5是免疫联合化疗一线治疗的生物标志物（KEYNOTE-811研究中，CPS≥5人群mOS显著延长）
5.2 扩展分子标志物（探索性）
标志物 检测意义 潜在治疗策略 证据级别
HER2低表达 预测DS-8201疗效 DS-8201 2A类
MET扩增 预测MET抑制剂敏感性 赛沃替尼（II期研究） 2B类
FGFR2融合 预测FGFR抑制剂敏感性 Infigratinib（临床试验） 2B类
TMB-H 预测免疫治疗疗效 PD-1/PD-L1抑制剂 2B类
Claudin 18.2 新型靶点，Claudin 18.2单抗治疗潜力 Zolbetuximab（III期研究） 2A类
六、多学科协作（MDT）诊疗模式
6.1 MDT团队组成与职责
核心成员：
胃肠外科医师：负责手术方案制定与实施
肿瘤内科医师：制定化疗、靶向及免疫治疗方案
消化内镜医师：早期诊断及内镜治疗
放射科医师：影像学评估与分期
病理科医师：病理诊断与分子标志物检测
放疗科医师：放疗方案制定（适用于局部晚期不可切除或姑息治疗）
护理人员：全程护理与随访管理
MDT会议职责：
早期胃癌治疗方案选择（内镜vs手术）
局部进展期胃癌的围手术期治疗策略
晚期胃癌的一线治疗方案制定
疑难病例讨论（如不明原因转移、罕见病理类型）
治疗后复发转移的挽救治疗决策
6.2 MDT诊疗流程
1.病例收集：主管医师提交患者临床资料（病史、影像、病理、实验室检查）
2.会议讨论：每周固定时间召开MDT会议，各学科医师发表意见
3.决策制定：形成个体化诊疗方案，记录于病历并告知患者
4.执行与反馈：按MDT方案实施治疗，定期随访评估疗效，及时调整方案
5.质量控制：定期回顾分析MDT决策与患者预后，持续改进诊疗流程
6.3 MDT在特殊场景中的应用
转化治疗决策：对初始不可切除的局部晚期胃癌（如T4bN+），MDT讨论确定转化治疗方案及手术时机
姑息治疗策略：针对晚期胃癌合并梗阻、出血等并发症，MDT制定最佳支持治疗与局部干预方案
遗传性胃癌筛查：对家族性腺瘤性息肉病、遗传性弥漫性胃癌等综合征患者，MDT制定筛查与预防策略 七、胃癌的随访与康复
7.1 随访时间与内容
随访阶段 随访频率 随访内容
治疗后1-2年 每3-6个月1次 病史采集、体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、胸腹盆CT（每6个月1次）、胃镜（每年1次）
治疗后3-5年 每6个月1次 病史采集、体格检查、肿瘤标志物（每6个月1次）、胸腹盆CT（每年1次）、胃镜（每年1次）
治疗后5年以上 每年1次 病史采集、体格检查、肿瘤标志物、胸腹盆CT（每2年1次）、胃镜（每1-2年1次）
7.2 肿瘤复发的监测与处理
复发高危因素：T3-4期、N2-3期、低分化腺癌、脉管侵犯、神经侵犯
复发临床表现：不明原因体重下降、腹痛、腹胀、消化道出血、梗阻症状等
复发诊断手段：增强CT（敏感性70%-80%）、胃镜、PET/CT（怀疑远处转移时，敏感性90%以上）
复发处理原则：
o局部复发：可考虑手术切除、放疗或消融治疗（MDT评估）
o远处转移：以系统治疗为主，联合局部姑息治疗缓解症状
7.3 康复支持治疗
营养支持：
o术后早期：肠内营养支持（术后24-48小时开始）
o营养不良患者：营养师评估后制定营养方案，必要时补充蛋白粉、维生素
心理干预：对焦虑、抑郁患者进行心理疏导，必要时转诊心理科
疼痛管理：遵循WHO三阶梯止痛原则，首选口服阿片类药物（如吗啡、羟考酮）
并发症处理：
o术后倾倒综合征：少食多餐，避免高糖饮食，必要时使用生长抑素类似物
o营养不良：口服营养补充剂，严重者给予肠内/肠外营养支持
o化疗相关性恶心呕吐：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松预防性用药
八、展望与未来方向
8.1 新型治疗药物研发
双特异性抗体：如靶向HER2/PD-L1的双抗（ZW25），正在III期临床试验中验证其疗效
ADC药物：除DS-8201外，Claudin 18.2 ADC（如CMG901）、c-MET ADC等处于临床研究阶段
CAR-T细胞治疗：针对Claudin 18.2、HER2等靶点的CAR-T疗法在早期临床试验中显示出潜力
8.2 精准医学与液体活检
循环肿瘤DNA（ctDNA）：用于早期诊断、疗效监测及复发预警，敏感性可达80%-90%（特异性>95%）
蛋白组学与代谢组学：探索胃癌早期诊断及预后评估的新型生物标志物
人工智能辅助诊断：AI在内镜图像识别、病理诊断及治疗方案推荐中的应用逐步成熟
8.3 临床研究方向
免疫联合治疗：免疫+抗血管生成药物、双免疫联合等策略探索
个体化疫苗：基于肿瘤突变谱的个性化肿瘤疫苗研发
微生物组调节：幽门螺杆菌根除与肠道菌群调节对胃癌预防及治疗的影响
老年患者治疗策略：针对老年胃癌患者的个体化减量方案与安全性评估
随着医学技术的不断进步，胃癌的诊疗正朝着更精准、更个体化的方向发展。未来，通过多学科协作、分子标志物指导下的精准治疗及新型药物的研发应用，将进一步提高胃癌患者的生存率和生活质量。临床医师应密切关注最新研究进展，结合患者具体情况制定最优诊疗方案，同时积极参与临床研究，推动胃癌诊疗水平的持续提升。