寒降汤的禁忌

李十群

详细阐述张锡纯先生“寒降汤”的禁忌。深入理解其禁忌，与掌握其适应证同等重要，是安全、有效应用此方的关键。

寒降汤的核心在于治疗 “胃热气逆” 所致的吐血、衄血，属于里、实、热证。因此，任何偏离或相反于这一病机的情况，均需慎用或禁用。

寒降汤的详细禁忌

1. 绝对禁忌：虚寒性出血

· 核心病机：由脾胃虚寒或气不摄血导致。

· 具体表现：

· 出血特点：吐血、衄血，但血色淡红、暗红或呈咖啡色，质清稀，可能夹杂食物残渣。出血过程往往缠绵不止，时发时止。

· 全身症状：患者面色苍白或萎黄，精神倦怠，气短懒言，语声低微。自觉胃脘部冷痛，喜温喜按，喝热水或用暖水袋敷后会感觉舒适。口淡不渴，或喜热饮。

· 二便与舌脉：大便稀溏，小便清长。舌质淡白、胖嫩，舌苔白滑。脉象表现为沉、细、迟、微、弱等无力之象。

· 为何禁忌：寒降汤整体药性寒凉沉降。若用于虚寒之证，方中的生赭石、瓜蒌仁、竹茹等寒凉药物会重创脾胃阳气，犹如雪上加霜。同时，其降逆之性会进一步耗伤本已不足的正气，导致气更不摄血，不仅无法止血，反而会加重出血，甚至出现阳气衰败的危重证候。

2. 相对禁忌与需谨慎辨别的复杂情况

· 阴虚火旺所致的出血

· 表现：也可能出现吐血、衄血，并伴有口干咽燥、五心烦热（手心、脚心、心口发热）、潮热盗汗、舌红少苔等“虚火”症状。

· 为何需谨慎：寒降汤虽能清火，但其清的是“实火”，而非“虚火”。方中药物（尤其是赭石、半夏）缺乏滋阴增液的功效，且其降泄之性有可能会伤及阴分。若单纯使用，可能暂时压制火势，但无法解决根本的阴虚问题，甚至可能因耗伤气阴而加重阴虚。对于此种情况，应以滋阴降火为主（如用玉女煎化裁），或在严密配伍下，将寒降汤作为辅佐。

· 上热下寒或寒热错杂的复杂证候

· 表现：患者可能出现胃脘灼热、呕吐、吐血等“上热”症状，但同时又有腹部冷痛、大便溏泻、下肢不温等“下寒”表现。

· 为何需谨慎：此时病机复杂，并非单纯的胃热。若贸然使用寒降汤，虽然能清上焦之热，但其寒凉药性会进一步伤害下焦的阳气，使腹泻、腹冷等“下寒”症状加剧。治疗此类证候需要寒热平调、上下兼顾的复方（如半夏泻心汤、乌梅丸等思路），单用寒降汤则力所不逮，且弊大于利。

· 孕妇

· 为何禁忌：方中的君药生赭石，质量重坠，有较强的镇降之性，属于中医传统的妊娠慎用或禁用药物，有引发胎动不安甚至堕胎的风险。其他如半夏、牛蒡子等药，在历代本草中也多被视为孕妇慎用之品。因此，为安全起见，孕妇应禁用此方。

· 元气虚极，气随血脱的危证

· 表现：在大出血之后，患者出现面色惨白、四肢厥冷、大汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝等生命垂危的迹象。

· 为何禁忌：此时的主要矛盾是阳气外脱，生命垂危。治疗的首要任务是“固脱”，必须使用大剂量的独参汤、参附汤等回阳救逆、益气固脱。寒降汤的寒凉沉降之性，会加速阳气的亡脱，绝对不可使用。

总结与核心提醒

张锡纯先生创立寒降汤，立意精妙，旨在通过“降气”以“降火止血”，是治疗实热性血证的良方。然而，运用此方的最高原则，在于精确的辨证。

在使用寒降汤前，医者必须反复自问：患者是否有确凿的“胃热”证据（如口渴喜冷、舌红苔黄）？是否有明确的“气逆”证据（如恶心、嗳气、脉滑）？全身是呈现一派实热之象，还是虚寒之象？

只要存在任何虚、寒的征象，都应视为禁忌或需要高度警惕。切记，“胃热气逆”这四个字，是使用寒降汤不可逾越的黄金准则。 非专业人士切勿自行套用，务必在中医师指导下使用。