重疾险理赔｜原位癌伴微浸润，是原位癌还是恶性肿瘤？

上海保险理赔律师赵玉杰

【基本案情】

2019年2月1日，甲公司以包括A在内的员工为被保险人向保险公司投保团体重疾险，保险期间为1年，保险金额为10万元，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围之内：1、原位癌......。

2019年5月8日，A在医院行胸腔镜下左下肺背段切除术＋胸腔镜下手术。住院病历首页记载：出院诊断：左下肺癌，疾病编码：J98.400C，质控时间2019年5月10日，2019年5月20日的病理诊断：（左下肺背段）原位腺癌伴微浸润，胸膜未见癌累及。

A向保险公司申请理赔，保险公司以左下肺腺癌属于原位癌，原位癌不属于保险责任范围为由拒赔。

A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

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【争议焦点】

原位腺癌伴微浸润是原位癌还是恶性肿瘤，重疾险能否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金10万元。

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【裁判要旨】

保险条款为格式条款，被告作为格式条款的出具人，应对格式条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明，对其中的专业术语所体现的表面文义与实质含义有较大差别，不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示，否则应当承担不利后果，即法院应当适用不利解释原则作出对保险人不利的解释。

本案中A的病理报告载明病理诊断（左下肺背段）原位腺癌伴微浸润，胸膜未见癌累及，被告虽提出根据ICD-10,A确诊疾病的疾病编码为J98.400C，不属于恶性肿瘤，但质控时间为2019年5月10日，先于病理报告，被告关于A确诊的“左下肺腺癌”属于“原位腺癌”的说法与事实不符，不予采纳。

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【律师解读】

本案的争议焦点是原位癌伴微浸润是原位癌还是恶性肿瘤？这关系到保险人的保险责任的有无或大小，因为恶性肿瘤中往往将原位癌除外，也有的保险条款中将原位癌视为轻症予以赔付。

保险公司的拒赔理由通常是认为原位癌伴微浸润不属于恶性肿瘤，而是原位癌，或者以该理由结合其他理由为由拒赔，司法判例对于该问题的判法也并不一致，因为每个个案都有细微的不同之处，需要结合个案进行具体分析。

本案中法院是从对保险条款解释的解读的角度切入，适用了保险法规定的不利解释原则，同时结合病理报告进行认定，对保险公司的说法不予采纳。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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赵玉杰律师代理保险消费者处理了大量保险理赔纠纷案件，包括人身保险理赔纠纷（如：重疾险、医疗险、两全保险、意外险、寿险等）和财产保险理赔纠纷（如：雇主责任险、承运人责任险、公众责任险、旅行社责任险、建工责任险、车损险、货运险等），具有扎实的保险领域专业知识，丰富的实务经验，娴熟的业务技能。

赵律师秉承“专业精进、勤勉、尽责”的执业理念，为遭遇保险拒赔的消费者提供专业的法律服务，用专业和有温度的服务为保险消费者的合法权益保驾护航。

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