鼻炎久治不愈从肾论治

李十群

鼻炎久治不愈，从肾论治——右归丸的深度解析

当鼻炎表现为长期间断性地流清涕、鼻塞、遇风冷加重时，许多中医爱好者或初涉临床的医生会首先考虑“肺寒”，并选用桂枝汤、小青龙汤等辛温解表的方剂。初期或许有效，但症状往往很快反复，缠绵难愈。这背后的关键病机，常常被忽略——久病及肾，肾阳亏虚。

一、 从“肺寒”到“肾虚”的病机深化

1. 初期在肺，邪客鼻窍：外感风寒之邪，侵袭肺卫。肺开窍于鼻，肺气失宣，津液输布失常，凝聚为清涕。此时病位浅，用桂枝汤解肌和营、小青龙汤温肺化饮，方向正确，故能取效。

2. 久病及肾，阳虚为根：中医理论认为，“五脏之病，穷必及肾”。肺司呼吸，但呼吸的深度需要肾的纳气功能来维持；脾运化水湿，更需要肾阳的温煦作为“釜底之薪”。若病程迁延，或患者素体阳虚，寒邪便会由表入里，损伤人体的根本阳气——肾阳。

肾阳是一身阳气的根本，它好比引擎的核心动力。若肾阳不足（动力不足）：

· 对脾：无法有效温运脾土，导致脾虚生湿，水湿上泛于鼻窍，清涕不止。

· 对肺：卫气化生无源，宣发无力，鼻窍失于温养，导致鼻塞、畏风、遇寒则发。

· 对全身：失去温煦功能，出现畏寒肢冷、腰膝酸软、精神不振、夜尿频多等全身性虚寒证候。

因此，长期流清涕的鼻炎，本质是肾阳虚为本，肺脾功能失调为标，寒湿内停为表现的复合病机。单纯散肺寒如同只清理树枝上的积雪，而温补肾阳则是增强树根的生命力，从根本上抵御严寒。

二、 核心方剂：右归丸的深度解读

右归丸源自明代张景岳的《景岳全书》，是“阴中求阳”治疗肾阳不足的典范方剂。其组方思路精妙，并非一味堆砌温燥之品。

方义分解与体质对应：

· 君药 - 温阳益火：

· 肉桂、附子：大辛大热，直入肾经，使命门之火得以温煦，是恢复肾阳动力的核心。对应体质：全身性、根本性的畏寒（穿再多也感觉冷，尤其腰背部），四肢不温。

· 臣药 - 填补肾精：

· 鹿角胶、菟丝子、杜仲：温补肾阳的同时，更能填补肝肾精血。中医认为“精能化气”，肾精是化生肾气的物质基础。此三味药使补阳而不耗阴，补火而又填髓。对应体质：腰膝酸软无力、头晕耳鸣、记忆力减退等精血亏虚之象。

· 佐药 - 滋阴助阳，健脾益气：

· 熟地黄、山茱萸、山药：此三味药实为六味地黄丸的“三补”，旨在滋补肾阴。这体现了张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的核心思想。单补阳易耗伤阴液，阴阳失衡；辅以滋阴，则阳气有根，生化不息。其中山药兼有健脾固涩之效，辅助脾的运化。对应体质：可能伴有口干但不欲多饮、皮肤干燥等轻微阴不足之象，或消化功能偏弱。

· 使药 - 调和诸药：

· 枸杞子、当归：养血柔肝，肝藏血，乙癸同源，助肾精充盈。

综上，适合右归丸的鼻炎患者，必须具备典型的肾阳虚体质，其鼻炎症状与全身症状并存且相互印证。

三、 临床案例实证

患者：李某，男，48岁，会计。

主诉：反复发作性清涕、鼻塞10余年，加重2年。

病史：患者十年前始于一次重感冒，后每逢秋冬或空调房内即发鼻塞、流大量清水样涕。曾自行服用通宣理肺丸、小青龙颗粒等，初服可缓解，但停药即复发，近年来效不佳。伴有晨起喷嚏连连。

刻诊：

· 鼻部症状：清涕如水，量多不止，需频繁擦拭；鼻塞，遇冷空气加重。

· 全身症状：精神疲倦，面色白；特别畏寒，较常人早穿厚衣，夜尿2-3次；腰背部有冷感，酸软不适；舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑；脉沉细无力。

辨证分析：此案病程长达十年，久病及肾。畏寒、夜尿频、腰背冷痛、脉沉细是典型的肾阳虚衰，失于温煦固摄的表现。精神疲倦、面色白、舌淡胖为脾阳虚，气血生化不足。鼻部症状是其肾脾阳虚、水湿上泛的一个局部表现。

治法：温补肾阳，固涩止涕。

方药：右归丸作汤剂加减。

· 熟地20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子12g，

· 鹿角胶9g（烊化），菟丝子12g，杜仲12g，

· 当归9g，肉桂6g，制附子6g（先煎），

· 加用：益智仁10g（温肾固精缩尿），细辛3g（温通鼻窍），黄芪20g（补益脾肺之气）。

疗效：服药7剂后，患者自觉精神好转，清涕量减少约一半，夜尿减至1次。原方加减续服21剂，鼻部症状基本消失，畏寒、腰酸大为改善。后嘱其常服右归丸成药巩固，并配合艾灸关元、肾俞穴。随访半年，虽偶遇严寒有轻微鼻塞，但未再出现以往严重的流清涕情况。

四、 关键鉴别与注意事项

使用右归丸治疗鼻炎，必须严格辨证，以下几点尤为关键：

1. 绝对禁忌：

· 热性鼻炎：流黄脓涕、鼻干、咽痛、口渴、舌红苔黄。用右归丸如同火上浇油。

· 急性过敏期：虽可能流清涕，但病机多为风邪外袭，肺气壅滞，应以祛风宣肺为主，如消风散、过敏煎等加减，而非直接温补。

· 湿热或阴虚内热体质：伴有口苦、胸闷、痰粘、或潮热盗汗、五心烦热等症状者，禁用。

2. 方剂鉴别：

· 与金匮肾气丸区别：金匮肾气丸在补阴基础上少佐桂附，意在“微微生火，以生肾气”，适用于肾气不化水湿、小便不利、轻中度畏寒者。而右归丸纯补无泻，温阳之力更强，用于肾阳虚损更重、精血不足之证。

总结：对于迁延不愈的虚寒性鼻炎，从肾论治是中医“治病求本”思想的深刻体现。右归丸通过重建人体的阳气根本，使脾能运化、肺能布散，鼻窍自然通利。然而，精准的辨证是成功的前提，切不可将“流清涕”与“肾阳虚”简单划等号，务必在专业医师的指导下，四诊合参，审证求因，方能效如桴鼓。