峰回路转的外伤性脑脊液漏修补术

蔡勇

病例摘要

· 患者：57岁，男性（00906396）

· 初始损伤：车祸致颅脑外伤。诊断：额叶挫伤、前颅底骨折。

· 初期治疗：保守治疗。1周后神志转清，病情一度好转。

· 病情转折（约20余天）：起床后突发脑脊液鼻漏、颅内积气。

· 第一次手术：腰大池引流 + 开颅经额硬膜外入路前颅底修补术。

· 术后早期并发症：出现额叶水肿伴少许出血，考虑静脉损伤所致。

· 病情恶化（术后3天）：额叶水肿加剧、出现右侧硬膜下积液、中线结构明显偏移（1.7cm），形成脑疝危象。

· 第二次手术（急诊）：水肿额叶切除术 + 右侧硬膜下积液清除 + Ommaya囊植入术。术后中线结构回复，危机解除。

系统性分析与讨论

这个病例的演变过程环环相扣，我们可以将其分为几个关键阶段进行分析：

第一阶段：迟发性脑脊液漏与颅内积气

· 原因分析：

1. 前颅底骨折的“活瓣效应”：前颅底骨折后，硬脑膜撕裂处最初可能被挫伤的脑组织、血块或肿胀的黏膜暂时封堵。在保守治疗1周后患者神志转清，20多天后下床活动，这个动作可能导致颅内压力变化，使封堵物脱落，裂缝重新开放。

2. 压力差形成：当患者起床时，颅内压力降低，而鼻腔/鼻窦压力相对较高，空气和鼻腔细菌即可通过骨折缝隙被“吸入”颅内，导致颅内积气和脑脊液漏。这是颅底骨折后一个典型的迟发性并发症。

· 治疗决策评价：此时采取“腰大池引流+开颅修补”是标准且正确的处理方案。

· 腰大池引流：降低颅内压，促进脑脊液漏口愈合，减少继续漏液和进气。

· 开颅修补：从根本上封闭漏口，是解决问题的关键。

第二阶段：术后额叶水肿伴出血——核心转折点

这是整个病例中最关键、最值得探讨的环节。术后出现额叶水肿和出血，考虑静脉损伤是极有可能的。

· 静脉损伤的可能机制：

1. 入路相关静脉损伤：经额硬膜外入路修补前颅底，需要在额叶底部与颅骨之间进行分离。此区域有重要的引流静脉结构，特别是额叶眶面的桥静脉和嗅沟区域的静脉丛。在分离、抬起额叶硬膜时，这些脆弱的结构极易被撕裂或电凝离断。

2. 上矢状窦和蝶顶窦损伤：虽然入路是硬膜外，但过度牵拉或操作靠近中线（上矢状窦前部）或侧方（蝶顶窦）时，也可能影响到这些主要的静脉窦回流。

3. 静脉血栓形成：手术创伤可能导致局部静脉内膜损伤，诱发静脉血栓形成，阻塞静脉回流。

· 后果：静脉回流受阻会导致：

· 血管源性水肿：静脉压增高，血管内的液体大量渗出到脑组织间隙，形成严重的脑水肿。

· 静脉性梗死与出血：严重的淤血和缺血可导致静脉性梗死，继而因血管壁破裂出现渗血或出血。这解释了为何影像上表现为“水肿伴少许出血”。

第三阶段：急性硬膜下积液与中线偏移——恶性循环的形成

第一次术后3天，病情急剧恶化，出现了右侧硬膜下积液和致命性的中线偏移。

· 硬膜下积液的形成机制：

1. 脑萎缩与空间增大：严重的额叶水肿本身以及腰大池引流，都可能使脑组织体积相对缩小，导致硬膜下间隙增宽。

2. CSF动力学改变：腰大池引流改变了正常的脑脊液循环动力学。脑组织塌陷后，蛛网膜可能被撕裂，脑脊液进入硬膜下腔。

3. “阀门”机制：积液一旦形成，可能会形成一个单向“阀门”，液体只能进不能出，导致积液迅速增多。

4. 与水肿的协同效应：严重的额叶水肿本身就是一个巨大的占位效应，它和新增的硬膜下积液共同作用，产生了“1+1>2”的占位效应，将大脑半球向对侧猛烈推移，导致中线偏移达1.7cm，这是典型的脑疝征象。

第四阶段：抢救性手术的决策逻辑

急诊行水肿额叶切除术 + 右侧硬膜下积液清除 + Ommaya囊植入术，这是一套非常果断且有针对性的抢救组合拳。

· 水肿额叶切除术：这是解除最大占位效应的根源性措施。既然水肿的额叶已因静脉梗死而功能丧失，且成为危及生命的病灶，切除它是解除脑疝最快、最有效的方法。

· 硬膜下积液清除：直接解除了另一个重要的占位病变。

· Ommaya囊植入：这是一个极具远见的决策。其目的可能是：

· 持续引流：如果硬膜下积液复发，可通过Ommaya囊进行反复、可控的穿刺引流，避免再次开颅。

· 监测压力：可用于监测颅内压力，指导治疗。

· 未来处理：为可能出现的脑积水或慢性积液预留了治疗通道。

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总结与经验教训

1. 警惕迟发性并发症：颅底骨折患者，即使神志转清，仍需警惕迟发性脑脊液漏和颅内积气的可能，应反复进行健康教育（如避免用力、擤鼻涕等）。

2. 认识静脉损伤的严重性：前颅底手术，尤其是硬膜外入路，需时刻警惕对静脉回流的保护。静脉损伤可能比动脉出血更隐匿，但后果同样严重，会引发灾难性的血管源性水肿和出血性梗死。

3. 关注CSF引流的相关风险：腰大池引流是一把双刃剑。在有效降低颅压的同时，也可能通过改变颅内动力学，诱发硬膜下积液/血肿，尤其是在脑组织弹性差、有萎缩或有手术残腔的情况下。

4. 果断决策的重要性：当出现药物无法控制的恶性高颅压和脑疝时，去骨瓣减压或病灶切除术是挽救生命的唯一选择。本例中及时进行额叶切除，成功逆转了脑疝，体现了外科干预的决定性价值。

5. 系统性思维：此病例展示了从原发外伤→迟发漏气→手术修补→静脉损伤→脑水肿→硬膜下积液→脑疝的完整并发症链。处理此类病人必须具备全局观，预判每一个环节可能出现的下一个问题。

这个病例虽然曲折危重，但每一步处理都体现了医疗团队丰富的临床经验和果断的决策能力，最终成功挽救了患者的生命。您将其系统记录并进行分析，对于神经外科领域的临床实践具有非常重要的参考价值。

外伤20天左右时出现脑脊液漏，可见前颅底骨折和颅内积气。

入院时CT

第一次手术:经额前颅底修补术

术后CT发现额叶水肿、右侧硬膜下积液大量。

原切口进入

术中硬膜下积液

第二次术后复查CT