肩关节盂唇损伤的MR诊断

米琨-广西自贸区医院

MR对关节损伤诊断的作用是无需置疑的，对于肩关节而言，肩关节脱位临床上十分常见，肩关节脱位伴随的常常是肩关节盂唇损伤，DR、CT检查不能显示盂唇，所以，除了应该将MR作为肩关节脱位的常规检查，我们还要重视肩关节盂唇损伤的诊断特别是MR诊断。
1 一、相关解剖

1、肩关节盂

肩关节盂是扁平的盘状结构，正面观呈梨形，与球形的肱骨头构成肩关节（盂肱关节），在任何时候，肱骨头都仅有1/4与关节盂构成关节，从骨性结构来说很不稳定。肩关节属于多轴球窝关节，有较大范围的活动度。

2 2、肩关节盂唇

肩关节盂唇是附着于关节盂缘的纤维软骨性环状组织，为肱二头肌长头腱、盂肱韧带和关节囊提供关节盂缘的附着点。由于关节盂唇的存在，关节盂加深了50％，将肱骨头的接触面增加到75％，大大的增加了肩关节的稳定性。

3 肩关节盂唇基底附着于肩胛盂边缘，外侧面为关节囊附着，内侧面附着于关节透明软骨。盂唇的截面呈楔形，其基底面附着于肩胛盂边缘，外侧面为关节囊附着，内侧面附于关节软骨，并与肱骨头相接。
4 正常肩关节盂唇厚约3mm，基底宽约4mm，大小存在个体差异（2-14mm）。前盂唇较后盂唇大，盂唇外部有血管，内侧则无，有少量神经。肩关节盂唇形态以三角形为主，还有小三角形、圆顿形、新月形等形态。盂唇的上部和前上部附着松弛可活动，可呈半月板样外观。前上部血管供应较少，易于退变。
5 肩关节盂唇必不可少的组成部分是肱二头肌长头肌腱的止点，它止于关节的上端，逐渐与后关节盂混为一体，难以区分，MR诊断中应该抓住这些特点。
6 肩关节盂唇一般采用钟面法进行分区，上部盂唇指11-1点，前部盂唇指 1-5点，下部盂唇指 5-7点，后部盂唇指 7-11点。分区对于诊断以及关节镜手术帮助较大，例如SLAP损伤就发生于上部盂唇（11-1点），Bankart损伤则发生于前下盂唇（3-6点）。
7 3、肩关节盂唇韧带

肩关节囊前方三处关节囊的增厚部分（盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带）所加强，这些结构又与关节盂周边的盂唇紧密地融合在一起。

8 （1）盂肱上韧带

起于盂唇的前上部，并于此处与肱二头肌长头腱汇合；在肱骨附着于肱骨解剖颈的前面。0°外展位阻止肱骨向下半脱位的主要因素，0外展位对抗向前和向后应力的主要稳定因素。

（2）盂肱中韧带

附着部较宽，由盂肱上韧带开始，沿着关节盂的前缘向下延伸至关节盂缘中、下1/3的连接部；在肱骨也附着于肱骨解剖颈的前面。上肢轻度及中度外展时，盂肱中韧带限制外旋，在肩关节外旋、外展中防止肱骨头前移，但当上肢外展90时，则几乎没什么作用。
（3）盂肱下韧带

前束和后束分别附着于从前方的2～3点处到后方的8～9点处的关节盂缘；在肱骨的附着部止于肱骨解剖与外科颈的下面。前束与后束较厚，腋部凹陷处较薄 (吊床)，肩外旋时，吊床向前及向上滑动，前带紧张，后带成扇形展开；内旋时，则发生相反变化。

9 4、盂肱韧带复合体

肩关节盂唇、肱二头肌长头腱和三条盂肱韧带形成一个完整的环状结构围绕肩胛盂形成一个功能单位即盂肱韧带复合体。当肩关节外展45°或更多时，前下盂肱韧带复合体起到类似吊床的作用，是对抗向前和向后应力的主要稳定因素。

10 二、肩关节盂唇损伤
肩关节盂唇损伤一般分为2类，退变磨损多见于老年人，易发生于缺乏血供的盂唇上部。撕裂移位损伤则多见于年轻患者，盂唇前下部撕裂尤为常见。总的来说，肩关节盂唇损伤前方多于后方，前下多于前上，上方多于下方。
11 三、肩关节盂唇MR扫描序列
肩关节盂唇的MR扫描与其他关节一样，需要进行轴位、冠状位及矢状位的扫描，由于盂肱关节的前倾，因此，肩关节盂唇的MR扫描为轴位、斜冠状位及斜矢状位。观察肩关节盂唇的最佳观察序列是轴位（观察前、后盂唇）和斜冠状位（上、下盂唇）。
12 四、肩关节盂唇正常的MR表现
1、信号

肩关节盂唇在T1W1和PDW1压脂或T2W1压脂上均为三角形为主的低信号。根据盂唇和关节软骨的结合不同分为A型信号和B型信号。

13 （1）A型信号：盂唇和关节软骨分界清晰（关节盂软骨在T1加权像为中等强度信号，T2加权像为低强度信号），这种情况不要误认为损伤。 14 （2）B型信号：分界不清，与关节软骨混合存在。 15 2、形态

正常关节盂唇可表现为多种形态，其中三角形多见，其次表现为顿圆形、扁平盂唇、新月形等，前盂唇往往较后盂唇锐利。

16 五、肩关节盂唇变异的MR表现
1、上盂唇下隐窝（Sublabral recess）
上盂唇与盂缘存在一隐窝，使得相应盂唇上半部内缘游离且活动度很大，在外观上与膝关节半月板相似，好发于11-1点位置。
17 MR显示肩关节盂唇的信号及形态无改变，盂唇内下方与关节软骨之间的高信号影边缘光滑清晰，但不贯通。 18 2、上盂唇下孔（Sublabral foramen）
肩关节前上盂唇未附着于关节盂上，从而出现部分盂唇相对或完全不与盂缘相连，因而在盂唇与盂缘间形成盂唇下孔。一般位于盂肱上韧带和盂肱下韧带前束起始部之间，即12-3点位置，以2点位置最常见（左右侧刚好相反，即9-12点位置，以10点位置最常见），肱二头肌长头腱前下方。
19 MR显示沿着前上盂唇（9-12点）轮廓走行的上方出现中高信号，前方有低信号影（盂唇），边缘光滑，代表盂唇与关节盂不相连。 20 MR轴位上肩胛盂前上方的低信号盂唇影与肩胛盂不相连，盂唇信号无改变。 21 3、唇韧带复合体（Buford Complex）
又称为Buford复合体，为条索状增厚的盂肱中韧带直接附着于肱二头肌长头腱前方的上盂唇，伴有前上盂唇的部分缺失，发生率2%
22 MR矢状位上常常也能够看到正常的盂唇韧带，它们之间在解剖上以及MR上都应该是紧密相连的。 23 这张MR矢状位可见到条索状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇上面。
24 MR的下一个截面见肩关节前上盂唇的部分缺失，其余盂唇完整。根据以上2张MR，可以判断为唇韧带复合体。
25 下面这张轴位MR，肩胛盂前上盂唇部分缺失，关节盂光滑完整，前方可见增厚的椭圆形的盂肱中韧带，无盂唇信号。 26 六、肩关节盂唇损伤的MR表现
1、信号改变
主要是出现高信号，与半月板损伤一样，即低信号的肩关节盂唇内有线样中等信号并达关节表面。 27 下面这张冠状位MR，肩关节上盂唇与关节盂缘之间信号增加，范围大，盂唇边缘不光滑整齐。
28 2、形态改变
（1）非正常形态

指肩关节盂唇不是正常的三角形、小三角形、圆顿形以及新月形形态。下面这张冠状位MR，肩关节上盂唇呈片状，显然是不正常的。

29 （2）移位或分离

指肩关节盂唇脱离关节盂的正常位置，下面这张轴位MR，肩关节前方盂唇脱离关节盂，移位至关节盂前方。

30 （3）碎裂

肩关节盂唇碎裂成多块，下面这张轴位MR，肩关节前方盂唇碎裂，盂唇有部分位于关节盂内侧，有部分位于关节盂前方。

31 （4）消失

肩关节盂处没有盂唇信号，下面这张轴位MR，肩关节前方盂唇处空虚，出现类同半月板损伤的“空三角形征”。

32 3、邻近组织改变
（1）肱二头肌长头腱损伤

肱二头肌长头腱与肩关节上盂唇紧密结合，上盂唇的损伤常常会“城门失火、殃及鱼池”而累及肱二头肌长头腱的损伤，下面这张冠状位MR，肱二头肌长头腱失去正常的光滑完整的长条状低信号，肩关节上盂唇的信号及形态也出现改变。

33 （2）骨髓水肿

肩关节脱位后，骨端的相互撞击会造成撞击部位的骨髓水肿，因此骨髓水肿是诊断肩关节盂唇损伤重要的间接征象，下面这张冠状位MR，肱骨头上方骨髓水肿，肩关节下方盂唇移位至关节盂的内下方。

34 下面这张轴位MR，肱骨头后上方骨髓水肿，肩关节前方盂唇移位至关节盂的前方，而且盂唇的信号及形态均发生了明显变化。 35 （3）肩胛盂骨折

肩关节脱位的骨端撞击轻者造成撞击部位的骨髓水肿，重者则造成撞击部位的骨折，常见的肩胛盂前下方骨折，一旦发生肩胛盂的骨折，与其密切相连的盂唇毫无疑问也会发生损伤。

36 （4）肱骨头骨折

肩关节脱位的骨端撞击除了造成肩胛盂骨折外，也可能会造成撞击的另一方肱骨头的骨折，下面这张轴位MR，肱骨头后上方凹陷骨折，肩关节前方盂唇撕裂且出现高信号。

37 （5）肩关节脱位

肩关节脱位后，一般都是先进行DR检查确诊，然后复位制动，再进行DR复查以及MR等检查，所以MR检查显示肩关节脱位者并不常见，一般见于肩关节脱位复位困难或者延误治疗的陈旧性脱位。不管如何，对于此类病人，更要认真阅看关节盂唇是否损伤。

38 （6）肩关节骨折脱位

肩关节骨折脱位与肩关节脱位是一样的，只是肩关节骨折脱位复位可能更加困难，下面这张轴位MR，肱骨头后脱位，肱骨头前方凹陷骨折，关节交锁，肩关节前方盂唇撕裂移位。

39 （7）盂旁囊肿

盂旁囊肿一般都是盂唇损伤造成，这与半月板囊肿也是类同的，下面这张轴位MR，肩关节后方出现盂旁囊肿，后方盂唇撕裂。

40 七、常见肩关节盂唇损伤的MR表现
1、前下盂唇损伤
肩关节前方脱位时，肱骨头前下移位使其后外上方与肩胛盂的前下缘发生机械撞击，从而损伤肩关节前下盂唇。根据损伤的病理改变不同，前下盂唇可以分为Bankart损伤、Perthes损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤等。 41 （1）Bankart损伤
典型Bankart损伤是指肩关节脱位后，肩关节前下盂唇的撕脱并骨膜撕裂，下面这张动图非常清楚演示了Bankart损伤的机制，也为MR阅片指明方向。
42 下面这张轴位MR，肩关节前下方盂唇与骨性关节盂明显撕裂分离，局部肩胛盂的骨膜也发生撕裂。 43 （2）Bankart损伤（骨性）
肩关节前下盂唇的撕脱合并小骨片撕脱者称为骨性Bankart，损伤机理与典型Bankart损伤是完全一样的。
44 下面这张轴位MR，肩胛盂前方骨折移位，盂唇撕裂后形态不规则。 45 （3）Perthes损伤
Perthes损伤指肩关节脱位后，肩关节前下盂唇撕脱合并肩胛骨前方骨膜完整性剥离，骨膜无断裂，这点与Bankart损伤是不一样的。
46 下面这张轴位MR，肩关节前下盂唇撕脱，与关节盂分离，但合并的肩胛骨前方骨膜无断裂，仍然与关节盂相连。 47 （4）ALPSA损伤
ALPSA损伤指肩关节脱位后，肩关节前下盂唇的完全性破裂以及撕裂碎块的内侧移位，是前下盂唇损伤的一种特殊方式。
48 下面这张轴位MR，肩关节前下盂唇完全性破裂，撕裂的盂唇脱离关节盂附着处并向内侧移位。 49 （5）GLAD损伤
GLAD损伤指肩关节脱位后，肩关节盂唇撕裂伴肩胛盂软骨损伤，意思是撕裂的盂唇带有一块小的软骨。
50 下面这张轴位MR，肩关节前下盂唇撕裂，撕裂的盂唇夹带有中低信号的肩胛盂软骨，关节积血较多。 51 （6）Hill-Sachs损伤
Hill-Sachs损伤指当肩关节前下脱位时，肱骨头后外侧与坚硬的肩胛盂前下缘发生撞击，形成前下盂唇撕裂，而肱骨头后外侧骨性凹陷/缺损。
52 下面这张轴位MR，肩关节前方盂唇撕裂，肱骨头后方凹陷骨折，是典型的Hill-Sachs损伤表现。 53 2、上方盂唇损伤（SLAP损伤）
上方盂唇损伤指肩关节盂唇撕裂位于盂唇上部11点-2点之间，自后向前延伸，可累及肱二头肌长头腱附着处，也称为SLAP损伤。 54 下面这张冠状位MR，肩关节上方盂唇碎裂成多块，高信号，不是正常的形态。 55 下面这张冠状位MR，肩关节上方盂唇与肱二头肌长头腱分离，局部水肿，而解剖上肱二头肌长头腱与盂唇是密不可分的。
56 下面这张冠状位MR，肩关节上方盂唇出现2个三角形的盂唇信号，显然也是不正常的。 57 而下面这张冠状位MR，肩关节上方盂唇上方不规则、不光滑，肱二头肌长头腱出现混杂信号，边缘也不光滑完整。 58 3、后方盂唇损伤
肩关节后方盂唇损伤少见，可以并发于SLAP损伤向后方的撕裂；在肩关节后脱位或者多方向不稳定时也可能导致其肩关节后部盂唇撕裂等，这些情况的撕裂一般好发于6-9点位置。 59 （1）反Bankart损伤

Bankart损伤是指肩关节前脱位后，肩关节前下盂唇的撕脱并骨膜撕裂，反Bankart损伤与Bankart损伤正好相反，是指肩关节后脱位，肩关节后方盂唇的撕脱并骨膜撕裂，也可以如下方MR所见，夹带有小块骨块的撕脱。

60 （2）反Hill-Sachs损伤
Hill-Sachs损伤指当肩关节前下脱位时，肱骨头后外侧与坚硬的肩胛盂前下缘发生撞击，形成前下盂唇撕裂，而肱骨头后外侧骨性凹陷/缺损。反Hill-Sachs损伤与Hill-Sachs损伤正好相反，是肱骨头前方凹陷骨折以及肩关节后方盂唇的损伤。 61 下面这张轴位MR，肱骨头前方凹陷骨折，肩关节后方盂唇撕裂，是典型的反Hill-Sachs损伤表现。 62 4、下方盂唇损伤
单纯的肩关节下方盂唇损伤临床上少见，一般见于肩关节下方脱位。
63 下面这张冠状位MR，肩关节下方的三角形盂唇信号影滑脱至肩胛盂内下方，盂肱关节积液（血）较多。 64 八、总结
总的来说，肩关节盂唇损伤的MR诊断首先需要我们非常熟悉肩关节特别是盂唇的局部解剖，这应该是基础也是前提；同时，单纯依靠MR影像的改变来诊断肩关节盂唇损伤的准确性很低，我们只有充分利用肩关节盂唇的损伤机制才能够进行快速诊断并指导治疗。 65