中医经典黄帝内经解析，素问 评热病论篇第三十三

雁鸣晚渡

图片：自拍

作者：雁鸣晚渡

美篇号592594720

黄帝内经·素问 评热病论篇第三十三

【概述介绍】

《评热病论》是《内经》中探讨热病中几种特殊危重证候的专篇。“评”字意为评议、评析，意味着本篇旨在深入剖析这些复杂热病的病机与转归。全篇重点讨论了四种以发热为特征的病证：阴阳交、风厥、劳风、肾风。

这四种病证的共同特点在于，它们都不是单纯的外感热病，而是内外合邪、正气已伤或功能紊乱的复杂状态。其中，“阴阳交”作为热病中最危险的证候之一，提出了“汗出辄复热”且“不能食”的危证指标，揭示了“邪盛精衰”的死亡病机。本篇通过对这些特殊热病的辨析，极大地丰富了热病的辨证体系，强调了在热病过程中顾护正气（特别是阴精）的极端重要性。

【原文】（节选关键段落）

黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？

岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。

帝曰：愿闻其说。

岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热。复热者，邪气也；汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。

帝曰：有病身热汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病？

岐伯曰：汗出而身热者，风也；汗出而烦满不解者，厥也，病名曰风厥。

帝曰：愿卒闻之。

岐伯曰：巨阳主气，故先受邪；少阴与其为表里也，得热则上从之，从之则厥也。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：表里刺之，饮之服汤。

帝曰：劳风为病何如？

岐伯曰：劳风法在肺下。其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：以救俯仰。巨阳引。精者三日，中年者五日，不精者七日。咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。

帝曰：有病肾风者，面胕痝然壅，害于言，可刺不？

岐伯曰：虚不当刺。不当刺而刺，后五日其气必至。

帝曰：其至何如？

岐伯曰：至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳甚，病名曰风水，论在《刺法》中。

【注解】

1. 阴阳交： 指阳热之邪深入阴分，与阴精正气交错纠缠，正气不能驱邪外出。这是一种邪盛精衰的危重证候。

2. 汗出辄复热： 出汗之后，体温马上又升高。这是邪气胜过正气的表现。

3. 脉躁疾不为汗衰： 脉象躁动急速，不因为出汗而变得和缓。

4. 精无俾： “俾”通“裨”，补充、增益的意思。指阴精得不到补充。因为不能进食，水谷精微无以化生，阴精的来源断绝。

5. 三死： 指三种死候：汗出复热（邪胜）、脉躁盛（正不胜邪）、狂言不能食（精竭失志）。

6. 风厥： 病名。因太阳经感受风邪，引动少阴经气上逆而致。症见身热、汗出、烦闷（满），汗出后烦闷不除。

7. 表里刺之： 针刺表里两经的穴位，即刺太阳经以散风邪，刺少阴经以平气逆。

8. 劳风： 病名。因劳倦（过度劳累）后受风，邪气留滞于肺所致。

9. 强上冥视： “强上”指头项强急，俯仰不便；“冥视”指视物不清。

10. 以救俯仰。巨阳引： 通过宣肺利气、通畅气机来缓解呼吸困难和项强。引导、调治太阳经气。

11. 肾风/风水： 病名。因肾虚感受风邪，水液代谢失常所致。症见面目浮肿、言语不利等。若误用刺法，重伤正气，五日后邪气更盛，可转为“风水”，病情加剧。

【译文】

黄帝问道：有患温病的人，出汗以后体温又立刻升高，而且脉象躁动急数，不随汗出而减缓，胡言乱语，不能进食，这叫什么病？

岐伯回答说：这种病名叫阴阳交，得了阴阳交，是会死亡的。

黄帝说：我想听听其中的道理。

岐伯说：人之所以能够出汗，是依靠水谷所化生的精气。水谷入胃，化生精微，汗液就是由这些精微所化生。现在邪气与正气在骨肉之间交争而能够出汗，是邪气退却而精气获胜的表现。精气胜，就应当能进食而不再发热。再次发热的，是邪气还留存在体内；汗液，则是精气。现在汗出之后立刻又发热，这是邪气胜过了正气；不能进食，则精气就得不到补充。病邪停留不去，病人的生命就危在旦夕了。而且《热论》中说过：汗出之后脉象仍然躁动旺盛的，是死证。现在病人的脉象与汗出之后的情况不相应，这是正气不能战胜病邪的表现，死亡的征象已经很明确了。胡言乱语是神志失常的表现，神志失常的也是死证。现在出现了三种死候，却看不到一点生机，即使病情暂时有所好转，但最终仍是会死亡的。

黄帝问：有患病身体发热、汗出、烦闷，而且烦闷不因汗出而缓解，这是什么病？

岐伯说：汗出而身体发热的，是风邪所致；汗出而烦闷不解的，是气逆所致，这个病名叫风厥。

黄帝说：希望你能详尽地讲给我听。

岐伯说：足太阳经主宰一身之阳气，为一身之表，所以外邪伤人，太阳经首先受邪；少阴经与太阳经是表里关系，太阳受热，少阴之气随之上逆，气逆便成为厥。

黄帝问：如何治疗呢？

岐伯说：应当针刺表里两经的穴位，并配合服用汤药。

黄帝问：劳风这种病是怎样的？

岐伯说：劳风的病位通常在肺下。它的症状是，使人头项强急，视物不清，吐出的痰液像鼻涕一样，恶风而寒战，这就是劳风病。

黄帝问：怎样治疗呢？

岐伯说：首先要通畅气机，使呼吸顺畅，身体能够自由俯仰。主要是引导、调治太阳经气。精气充沛的年轻人，大约三天可以病愈；精气稍衰的中年人，大约五天可以病愈；精气亏弱的老年人，大约七天可以病愈。如果病人能咳出青黄色的痰，形状像脓，大小如弹丸，从口中或鼻中排出，如果不能排出，就会损伤肺脏，肺脏受伤就会死亡。

黄帝问：有患肾风病的，面部和足背浮肿，言语不利，可以用针刺治疗吗？

岐伯说：虚证不应当用刺法。如果不应当刺而误刺，五天之后，病气必然会复聚而加重。

黄帝问：病气加重会怎样？

岐伯说：加重后必然会出现气短，时常发热，热感从胸背部上冲到头部，出汗，手心发热，口干渴甚，小便色黄，眼睑浮肿，腹中肠鸣，身体沉重，行动困难。妇女则月经停闭，心中烦闷，不能进食，不能仰卧，仰卧就咳嗽加重。这个病名叫风水，在《刺法》篇中有论述。

【精讲】

《评热病论》的精深之处，在于它超越了《热论篇》的六经传变常规，揭示了热病过程中因正气虚损而出现的复杂变证。

1. 阴阳交——邪盛精竭的死亡模型： 这是本篇最核心、最著名的论述。它建立了一个判断热病预后的终极标准。

病机核心： “邪盛精衰”。阳热之邪深入阴分，纠缠不解，大量耗伤阴精。而“不能食”则切断了阴精化生的来源，形成“邪气日盛，精气日竭”的恶性循环。

三大死候：

汗出辄复热： 表明发汗法已无效，正气无力驱邪。

脉躁疾不为汗衰： 表明邪气仍在猖獗，正气无力抗邪。

狂言不能食： “狂言”是热扰心神，神明失守；“不能食”是胃气衰败，化源已绝。

此证警示医者，治疗热病不能只见“邪气”不见“正气”，必须时刻顾护胃气、保全阴液。一旦出现“阴阳交”的迹象，治疗极其困难。

2. 风厥——表里同病的范例： 风厥揭示了太阳、少阴表里两经同病的机制。

病机： 太阳受风（表证），引动少阴虚火上逆（里证）。太阳不开，少阴不降。

症状特点： 身热汗出（太阳中风），但烦满不为汗解（少阴气逆所致）。这说明病已不单纯在表。

治法启示： “表里刺之，饮之服汤”，即表里同治。为后世治疗复杂外感病提供了“和解”、“双解”的思路。

3. 劳风——因虚受风的肺部痈疡： 劳风描述了劳倦后伤风，邪气壅肺成痰的病理过程。

病位与成因： “法在肺下”，明确指出病位在肺。因劳则气耗，肺卫不固，风邪乘虚入里，郁于肺中，炼液为痰。

关键症状与预后： “咳出青黄涕，其状如脓”是邪气外泄的佳兆；若痰不能出，则壅塞于肺，可成肺痈（肺脓肿）而致死。这强调了“给邪以出路”的治疗思想。

预后与体质： 明确指出痊愈时间与年龄、精气盛衰相关（精者三日…不精者七日），体现了体质因素在疾病转归中的决定性作用。

4. 肾风/风水——误治致病的教训： 通过肾风误刺转为风水的案例，论述了虚性水肿的禁忌。

核心病机： 本为肾虚，水湿泛滥。此为虚证。

治疗禁忌： “虚不当刺”。误用泻法，重伤正气，导致水气更加泛滥，病情急剧加重，转为“风水”（类似急性肾炎或肾病综合征的严重阶段）。

警示意义： 强调辨证论治的重要性，虚虚实实之戒，是为大忌。

【现代医学与传统医学的认识】

传统医学认识： 本篇四种病证，均是正虚邪恋的复杂局面。阴阳交是温病“下焦肝肾阴竭”的危重阶段；风厥是太阳少阴合病；劳风是痰热壅肺的“肺痈”前期；肾风/风水是肾阳虚衰、水气凌心的水肿病。

现代医学认识：

阴阳交： 其表现与严重感染（如败血症、脓毒症）导致的全身炎症反应综合征（SIRS）乃至多器官功能衰竭（MODS）极为相似。高热不退、心率呼吸急促（脉躁疾）、意识障碍（狂言）、胃肠功能衰竭（不能食），均是危重征象。

风厥： 可类比于某些感染早期伴有自主神经功能紊乱的状态，出现发热、汗出、心悸、烦躁等症状。

劳风： 非常接近现代医学的大叶性肺炎或肺脓肿。其描述的“强上冥视”可能与高热有关；“唾出若涕”乃至“咳出青黄涕，其状如脓”正是肺炎球菌肺炎典型的铁锈色痰或肺脓肿的脓痰。

肾风/风水： 与急性肾小球肾炎或肾病综合征的临床表现高度吻合：颜面及全身浮肿（面胕痝然壅）、高血压可能影响脑部供血（害于言）、可能出现胸水腹水（不能正偃，正偃则咳甚）。

认识对比： 现代医学从病原体、炎症介质、器官功能角度解释这些危重状态；而传统医学则从“正邪斗争”、“阴阳平衡”、“脏腑气机”的宏观模型进行把握。二者在临床表现的描述上惊人地一致，但干预思路不同：现代医学重在抗感染、支持器官功能；传统医学重在扶正祛邪、调节整体平衡。

【实际应用】

1. 危重症的预警与决策： “阴阳交”的理论是中医判断外感热病预后的“金标准”。在临床中，对于高热患者，若见汗出热不退、脉数无力、精神萎靡或烦躁、食欲极差，医生会高度警惕，认识到这不是普通感冒，而是正气衰败的危重信号，需采取综合强力的救治措施，并果断建议西医支持治疗。

2. 复杂外感病的治疗思路： “风厥”的病机指导临床治疗某些特殊类型的感冒。如患者外有表证，同时又见心烦、失眠、脉细数等心肾阴虚内热之象，治疗就不能单纯发汗，而需表里双解，方如加减葳蕤汤，或在解表方中佐以滋阴清里之品。

3. 呼吸系统疾病的辨证： “劳风”的理论直接应用于肺炎、支气管炎、肺脓肿的治疗。它提示：

对于年老体弱者患病，要预见其病程较长，恢复较慢。

治疗的关键是“宣肺化痰”，务必使痰液排出通畅。中药的清热化痰、宣肺平喘（如麻杏石甘汤、千金苇茎汤），针灸的丰隆、肺俞等穴，都是“以救俯仰”的具体手段。

4. 肾病的治疗禁忌与调护： “肾风”篇明确告诫，对于虚性水肿（如慢性肾炎、肾病综合征），切忌滥用攻逐利水之法，尤其是针刺泻法。治疗必须以温阳化气、健脾益肾为本（如真武汤、济生肾气丸）。同时，篇中描述的风水重证，也提醒医者对急性发作的肾炎要给予足够重视。

【总结】

《评热病论篇第三十三》以其深刻的洞察力，将中医对热病的认识从常规传变推向了一个更高的层次——即关注热病过程中的特殊变证与危重转归。它提出的“阴阳交”模型，确立了热病中“正气存亡”决定生死的根本法则；而“风厥”、“劳风”、“肾风”则展示了表里同病、因虚受邪、误治生变等多种复杂病机。

本篇的伟大之处在于，它时刻强调“正气”在疾病发展中的主导作用。无论是汗法的无效、脉象的不相应，还是饮食的断绝，其判断标准都指向了正气的强弱。这为后世温病学“留得一分津液，便有一分生机”的治疗思想，以及“扶正祛邪”的根本治则，奠定了坚实的理论基础。它不仅是热病治疗的指南，更是一部充满辩证法的医学哲学著作，警示医者必须见病知源，洞悉表象背后的病机本质。