脑卒中预防康复治疗——缺血预适应训练

这里是河南《郑大二附院老年科》

脑梗死，又称为缺血性卒中，是神经科常见的一种脑组织损伤疾病。这种疾病主要是由于动脉粥样硬化导致的，患者可能会出现恶心、呕吐、四肢无力和瘫痪等症状。

老年人是脑梗死的主要患者群体。据临床数据显示，全球约有六分之一的人口受到脑梗死的影响，其中近600万人因此丧命。更令人担忧的是，随着患者人数的不断增加，脑梗死的发病年龄也在逐渐年轻化，有些人甚至在不到40岁时就遭受了这种疾病的困扰，严重威胁着患者的身体健康和生命安全。

脑梗死是脑卒中的一种类型，在发达国家中，它是最常见的致残原因，也是痴呆症的第二大常见诱因，同时位列第四大常见死亡原因。每年，脑卒中的发病率高达每十万人中有150至200人发病，这意味着每七个人中就有一人可能遭受这种疾病的折磨。

目前临床上的常规治疗手段包括静脉溶栓治疗、血管内介入治疗、药物治疗等方式,临床上还没有有效的治疗急性脑梗死的方法,而溶栓治疗脑梗死的最新进展在临床表现出良好的前景。但在实际治疗时,对治疗时间窗具有严格要求,若操作不当可能会出现相应的副作用等,效果不甚理想。

缺血性卒中的发生与多种因素有关，最后的症状与预后差异却与自身的脑组织对缺血性的耐受程度密切相关。这表明脑血管的代偿、脑组织的缺血代偿机制在卒中发病过程中起重要作用，脑血管的代偿与适应和脑组织的缺血代偿是一种客观存在，但如何提高这种适应力与代偿能力是我们需要思考的，现实中存在这样一种方法来提高这种缺血适应能力，这就是远程缺血预适应。

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什么是远程缺血预适应？

远程缺血预适应，也常被简称为RIP或RIPC（Remote Ischemic Preconditioning），是指机体部分器官（如上肢）在受到短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，通过诱导缺血器官以外的其他脏器（如心脏、大脑、肝脏、肾）对随后发生的严重或致命的缺血缺氧产生保护作用。由于人类迄今为止还没有发现一种比RIP更好的内源性心脑保护手段，所以RIP一直是心脑缺血性疾病研究中的热点问题，被医学界认为是一种最安全的内源性物理疗法，对于心脑血管有着难以替代的保护作用。形象的比喻可能更容易理解：如果您平常需要吃两碗饭才能吃饱，经过饥饿训练，使身体逐渐适应吃一碗饭就感觉不饿了。即使迫不得已饿上几天，也会比其他人更能耐受饥饿。

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缺血预适应的发现

1986年，美国学者穆里（Murry CE）和其同事杰尼斯(Jennings RB)及雷默(Reimer KA)在研究犬心肌缺血模型时，发现阻断冠状动脉5分钟再灌注5分钟，反复4次之后可使再阻断冠状动脉40分钟所致的心肌梗死范围比对照组减少75%。并将其模型研究成果发布在美国心脏协会的Circulation期刊上。从此，远程缺血预适应训练在医学界进入广泛研究和临床阶段，并逐步成为一种新的、行之有效的预防脑血管疾病和帮助恢复心脑血管功能的物理疗法。缺血预适应这项技术，最早应用于冠心病的治疗上，并逐步应用于缺血性脑血管病的治疗。

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缺血预适应如何发挥作用？

缺血预适应的作用机制：激发机体血清超氧化物岐化酶(SOD)释放；促使cAMP和蛋白激酶A(PKA)的提升；开发ATP敏感性钾(KATP)通道和一氧化氮NO；激活蛋白激酶C(PKC)；产生保护性热体克蛋白(heat shock protein，hsp)；促使腺苷受体上升。在防治缺血性卒中方面，可以通过减轻基底膜损伤、减轻脑水肿，减轻脑梗死体积，抑制神经元凋亡而发挥作用。

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缺血预适应训练的临床应用

缺血预适应15年临床研究证明：1、2007年至2013年，北京宣武医院应用这一技术治疗心脑缺血患者5000多人。结果显示：短暂性心脑缺血发作频率和程度较前有所好转，脑血流、脑代谢改善率达95.2%以上；2、2010年，湖北中山医院临床确认，远程缺血预适应对大量卒中前期的患者给予有效的干预，除去其卒中的根源，减少卒中的发生及后果，尤其是老年患者不能耐受手术者；3、2011年，重庆医科大附属第一医院临床证明：缺血性卒中治疗后RIPC组的改善率明显要高于单纯的药物治疗改善率；4、2011年，安徽医科大学附属第一医院和解放军第105医院联合临床观察发现：短暂肢体缺血后适应对急性脑梗死患者神经功能改善起到一定的促进作用，可能与其降低血清CRP、DD、FIB水平变有关。该方法安全无创，简单易行；5、截止到2016年，全国有50多家科研机构和医院对(远程)缺血预适应进行了临床与研究结果证明：远程缺血预适应训练效果良好，是一种新的行之有效的治疗方法。

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缺血预适应训练是一种内源性物理治疗

缺血预适应调动机体的自身防御和修复机能，大脑及其他器官组织达到缺血缺氧的预防和治疗作用，无手术风险，效果稳定，无衰减，无需终身治疗，对于心脑血管病变的治疗具有独特辅助作用。它有别于药物和手术、支架植入，无药物副作用与手术风险，尤其适用于担心手术风险或手术并发症的病患。当然，缺血预适应训练只是卒中管理中一个环节。缺血性脑血管病的防治还必须控制好血压、血糖、血脂，戒烟少酒，改变饮食习惯和加强锻炼。

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缺血预适应训练的具体方法？

早期在国内外尚没有专门用于人体进行远程缺血预适应的医疗仪器，开始出现模拟训练仪，主要为水银血压计，主要通过对上肢进行缺血预适应达到对人体其他脏器起到耐缺血的效果。之后专门的远程缺血预适应训练仪器诞生，2012年“脑心健”研制的成功实现了远程缺血预适应疗法在国内的应用空白，这在国内属于首创。目前，远程缺血预适应训练仪器已经发展到智能化、功能强大化和全自动化的技术水平。

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缺血预适应训练的适应人群？

有三高及心脑血管病家族史、有高危因素的中年以上人群，检查发现明显动脉硬化患者；年龄较大，不愿意或不能耐受手术治疗（脑血管支架成形术，以及开放手术）；青年卒中或其他不明原因的脑血管狭窄或闭塞的患者，以及烟雾病患者；思想负担重，害怕手术，不愿意吃药或想减少药物用量的患者；对于蛛网膜下腔出血（SAH）的患者急性期也可用。

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缺血预适应训练操作步骤

一、开启/关闭训练仪

将训练仪底部开关拨到“开”位置为开机，拨到“关”位置为关机。

二、操作步骤

1、脱去较厚的衣物，将臂带分别缠于左右上臂的上段，距肘部两指距离，臂带气路管位于前臂内侧。

2、使用尼龙搭扣将臂带紧缚于上臂，建议松紧度为能伸进一指或稍微更紧。

3、佩戴臂带后，把臂带插头分别插入训练仪两侧对应的插孔内。

4、打开开关，选择“双通道”，如只佩戴一侧臂带，插入仪器左侧插孔选择“左通道”，插入仪器右侧插孔选择“右通道”。

三、治疗处方

（1）双上肢、5个循环、5 min缺血（200 mmHg）/5 min再灌注（0 mmHg）；

（2）单上肢、4个循环、5 min缺血（200 mmHg）/5 min再灌注（0 mmHg）。

四、预适应训练频率与时长：

第一个月：每天1-2次，初级训练。

第二个月：每天2次，初级训练。

第三个月：每天1-2次，标准训练。

三个月之后，根据自己身体情况坚持每天1-2次标准训练30分钟

五、缺血预适应训练禁忌人群

1、凝血障碍患者(血友病)

2、恶性肿瘤患者

3、婴幼儿、孕妇及女性生理期

4、血压高压超过180mmHg、低压超过110mmHg

5、内脏器官严重疾病患者

6、血栓性浅静脉炎、急性静脉血栓形成患者

7、严重肢体坏死及感染者

8、未经控制的感染和不明原因的发热

9、合并脑、肺、肝、肾，等脏器严重疾病（急、危、重病患者）未控制稳定

参考文献：

1: Zhao W, Meng R, Ma C, et al.Safety and Efficacy of Remote Ischemic Preconditioning in Patients With Severe Carotid Artery Stenosis Before Carotid Artery Stenting: A Proof-of-Concept,Randomized Controlled Trial. Circulation. 2017 Apr 4;135(14):1325-1335.

2: Mi T, Yu F, Ji X, et al.The Interventional Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Cerebral Small Vessel Disease: A Pilot Randomized Clinical Trial. Eur Neurol. 2016;76(1-2):28-34.

3: Jin W, Xu W, Chen J,et al.Remote limb preconditioning protects against ischemia-induced neuronal death through ameliorating neuronal oxidative DNA damage and parthanatos. J Neurol Sci. 2016 Jul 15;366:8-17.

4: Xu W, Jin W, Zhang X,et al.Remote Limb Preconditioning Generates a Neuroprotective Effect by Modulating the Extrinsic Apoptotic Pathway and TRAIL-Receptors . Cell Mol Neurobiol. 2017 Jan;37(1):169-182.

5: Wang J, Han D, Sun M,et al.A Combination of Remote Ischemic Perconditioning and Cerebral Ischemic Postconditioning Inhibits Autophagy to Attenuate Plasma HMGB1 and Induce Neuroprotection Against Stroke in Rat.J Mol Neurosci. 2016 Apr;58(4):424-31.

来源：脑血管病预防与治疗 2017-04-08 查看原文 原文转载自微信公众号,著作权归作者所有