除湿胃苓汤的临床应用

康成医院

除湿胃苓汤是中医临床上治疗湿疮、湿疹等皮肤病的经典方剂，尤其适用于证属脾虚湿盛，兼有湿热的类型。下面将从其来源、组成、方义、核心病机、临床应用和注意事项等方面进行全面阐述。

一、 方剂概述

· 来源：本方出自清代名医吴谦所著的《医宗金鉴·外科心法要诀》，是在古方“胃苓汤”（平胃散+五苓散）的基础上加减化裁而来，专为外科湿疡所设。

· 核心组成与方义：

本方由两大经典方剂组合而成，体现了“健脾燥湿”与“利水渗湿”相结合的治法。

1. 平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）：是“治湿祖方”。

· 苍术：燥湿健脾，力量雄厚，为君药。

· 厚朴：行气消胀，助苍术燥湿。

· 陈皮：理气健脾，燥湿和胃。

· 甘草：调和诸药。

· 作用：燥湿运脾，行气和胃。主要针对中焦脾胃的湿困。

2. 五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）：是“利水名方”。

· 茯苓、猪苓、泽泻：甘淡渗湿，引导水湿从小便而出。

· 白术：健脾燥湿，与茯苓协同增强健脾利水之功。

· 桂枝：温阳化气，助膀胱气化以利水。

· 作用：温阳化气，利水渗湿。主要针对下焦水湿内停。

3. 其他加减药物（原方中还包括）：

· 滑石、木通：增强清热利湿之功，使湿热之邪从小便分消。

· 防风：祛风胜湿，取“风能胜湿”之意，并能止痒。

总结方义：除湿胃苓汤以平胃散燥中焦之湿，以五苓散利下焦之水，再加清利湿热之品，共同达到健脾燥湿、和中利水、清热止痒的功效。其特点是“标本兼治”，既通过健脾治其本（脾虚生湿），又通过燥湿、利水、清热治其标（水湿泛滥、湿热搏结）。

二、 核心病机与辨证要点

· 核心病机：脾失健运，水湿内停，郁而化热，浸淫肌肤。

· 简单来说，就是患者本身脾胃功能虚弱（脾虚），不能正常运化水液，导致体内水湿停滞（湿盛）。这些水湿停留在体内，时间久了可能会郁结而产热（化热），最终湿热邪气泛滥到皮肤，引发各种皮疹、水疱、渗出等问题。

· 临床应用指征（辨证要点）：

1. 皮损特点：

· 皮疹：以丘疹、水疱、糜烂、渗出为主要表现。

· 颜色：皮损基底颜色不红或淡红。

· 渗出：渗出明显，流水清稀或淡黄。

2. 自觉症状：

· 瘙痒：伴有瘙痒，但灼热感、疼痛感不明显。

3. 全身症状：

· 消化道症状：脘腹胀满，食欲不振，口中黏腻，大便稀溏或不成形。

· 舌象：舌质淡、或淡红，舌体胖大、有齿痕，舌苔白腻或白滑（这是关键指征）。

· 脉象：脉濡缓或沉细。

关键鉴别：本方适用于湿重于热的证型。如果患者皮损红肿热痛明显，渗出黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数，则属于热重于湿，应选用龙胆泻肝汤等清热力更强的方剂。

三、 现代临床应用

除湿胃苓汤在现代皮肤科应用极其广泛，凡是符合“脾虚湿盛”病机的皮肤病均可加减使用。

1. 湿疹/特应性皮炎：

· 适用于亚急性期或慢性期急性发作，表现为渗出、流水明显，伴有脾胃虚弱症状的患者。

· 加减：瘙痒剧烈加白鲜皮、地肤子；兼有血虚加当归、白芍；湿热偏重加黄芩、黄柏。

2. 带状疱疹（水疱型）：

· 适用于疱疹簇集，水疱饱满，渗出明显，但基底不红或微红，疼痛不剧烈的类型。对于后遗神经痛，若属湿瘀互结，也可加减使用。

· 加减：疼痛加元胡、川楝子；水疱多加薏苡仁、车前子。

3. 荨麻疹：

· 适用于风寒型或胃肠型荨麻疹，风团色淡，遇冷加重，同时伴有脘腹痞满、大便溏薄者。

· 加减：风寒重加荆芥、防风；肠胃不适加藿香、砂仁。

4. 天疱疮、类天疱疮：

· 对于水疱广泛、渗出严重，体质虚弱的患者，可以本方为基础健脾利湿，扶正与祛邪并举。

5. 手足癣（水疱型）：

· 表现为手掌、脚底密集小水疱，瘙痒、脱皮，符合湿邪特点者。

6. 其他：还可用于阴囊湿疹、女阴瘙痒、痛风性关节炎（痰湿型） 等属于脾虚湿困的病症。

四、 使用注意事项与禁忌

1. 禁忌证：

· 热重于湿者忌用：皮损鲜红、灼热、脓疱、渗出黄稠、舌红苔黄者不宜。

· 阴虚津亏者忌用：本方偏于温燥，对于口干咽燥、舌红少苔、阴液亏耗的患者禁用。

· 孕妇慎用：方中某些药物如滑石、木通等需谨慎使用。

2. 现代应用思考：

· 原方中的木通，现代多指“关木通”，因含有马兜铃酸有肾毒性，现已少用或不用。临床常用“川木通”或“白通草”替代，以保持利湿通淋之功而无毒性。

· 本方是治疗疾病的处方，必须在中医师辨证论治的指导下使用，不可自行抓药服用。医师会根据患者的具体情况调整药物和剂量，以达到最佳疗效。

总结

除湿胃苓汤是中医“异病同治”思想的完美体现。它抓住“脾虚湿盛”这一核心病机，通过健脾、燥湿、利水的组合拳，广泛用于治疗以水疱、渗出为主要表现的皮肤病。在临床应用时，牢牢抓住 “舌苔白腻” 这一关键体征，并结合全身的脾胃虚弱症状，就能准确运用此方，取得满意疗效。

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