<p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">6年前的2019/2月，邵师傅因为“双下肢浮肿7月”来就诊。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">7月之中先后就诊各家医院，被诊断为“糖尿病肾病”，24小时尿蛋白定量5550.7mg.有ARB1-2倍（氯沙坦50mg)的剂量治疗尿蛋白。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2019/2.14，来我科就诊，根据肾穿病理报告发现了不少的专业疑问，电话联系当地医院病理科，辗转取得电镜报告：</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">“系膜增生性肾小球肾炎”</b><b style="color:rgb(21, 100, 250);">。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">于是排除了“糖尿病肾病”，收入院，给予“小剂量激素+ FK +环磷酰胺针”的治疗方案，满心欢喜！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2019/2.14我科住院记录</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）当时门诊就诊当天，肾穿刺原单位传来的电镜报告：“轻度系膜增生性肾炎”。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2019/2月患者入院后，排除感染等禁忌后，给予“小剂量激素＋他克莫司＋CTX”的方案治疗，2月余均未见尿蛋白的缓解，奇了怪了，假如真的是系膜增生性肾炎，治疗2周即可起效，因此我科怀疑，考虑外送的电镜报告也有误诊。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">遂决定重新行个肾穿刺了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">患者入院后提了一嘴，说原先的主治医生有打电话给患者，有热情建议患者门诊就诊。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">我们一个机灵，打个电话过去，这一下太给力了，原来外院发送过来了一个电镜的修正报告，修正诊断为“膜性肾病”。</b></p><p class="ql-block">反正这下子全对了，通通的理顺了，前面数月中的血清白蛋白（ALB）刹不住车的下降（从30g到16g），我科“免疫治疗”后ALB又上升的太慢，“系膜增生性肾炎”通常很快出效果的。但是对于“膜性肾病”的规律来说，ALB的上升的确是慢慢缓缓的迂回曲折的上升的，出平均效果需要5-7个月左右。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">肾病理电镜修正诊断的具体报告如下：</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）入院前的历史，2018-7月因为“糖尿病14年，双下肢浮肿”住鄞州二院内分泌科，当时ALB30g，24小时尿蛋白459-234mg之间，口服有ARB1⃣️倍的剂量（氯沙坦50mg）。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）入院前的历史，2018-12-13至鄞州人民医院肾内科住院记录，血清白蛋白ALB19-16.1g/L（正常参考值＞35），24小时尿蛋白4101mg，行“肾穿刺术”，诊断为“糖尿病肾病，2型糖尿病，肺结节，双眼白内障，左眼视网膜黄斑变性”。出院：2⃣️倍ARB（氯沙坦100mg/天）。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）入院前的历史，2019-1-1患者又因反复脚肿跑至宁波二院肾内科，血清白蛋白值ALB16.0g/L，24小时尿蛋白1273mg，出院诊断：“糖尿病伴肾并发症，2型糖尿病，肺结节，双眼白内障，左眼视网膜黄斑变性”。意思就是“糖尿病肾病”，出院1⃣️倍ARB（氯沙坦50mg/天）。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）我院2019/2月-2025/10月的6年的治疗史：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2019/2.16，给予“甲泼尼龙片2片/天（8mg/天）+他克莫司（FK506）1.5g/天”，血清白蛋白逐步下降到14.4g。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2019-3-2，考虑患者处在严重的低血清白蛋白状态，口服激素生物利用度不高，改静脉“甲泼尼龙针20mg/天。”</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2019-4-23，血清白蛋白逐步升高到23-25g左右，停止“甲泼尼龙针剂”，改口服“甲泼尼龙片8mg/天”。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">并在2019-2-19、2019-3-19、2019-4-19给予小剂量CTX0.4g/次治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2019-5-20，患者的血清白蛋白已经上升到35g/L的安全线。以后激素逐渐减量。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2021/4月，激素停止，他克莫司继续。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2021/12月，患者停药后复发，给予甲泼尼龙片1片/天（4mg/天）+他克莫司（FK506）1.5g/天，尿蛋白缓解。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2023/6月，又自行减停药物，再次复发，开始加用“昆仙”每天3-4片的量治疗。尿蛋白缓解，逐步撤停甲泼尼龙与他走莫司，继续口服昆仙维持。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）有效治疗6年8个月，肌酐不涨，肾功能稳定。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2025/5.28号，常规尿蛋白阴性，尿微量白蛋白80.2mg/L，肾功能肌酐值136umol/L，与2019/2.18号的肌酐值151umol/L持平。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）最近2025的治疗用药：昆仙，ARB自理。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">病历分享：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">1.糖尿病患者的“蛋白尿”不一定统统是“糖尿病肾病”，也可以是“原发性肾小球肾炎”，两者的治疗方式不同。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">请“糖友”们及时转诊“肾内科”评估。鉴于“糖尿病肾病”的高发病率及高速恶化趋势，建议糖友每年筛查“尿微量白蛋白测定”，并应该及早转诊“肾内科”。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2.“糖尿病肾病”的诊断，需要结合临床表现、光镜、荧光、电镜下的特异性改变来判断。临床医生需要拥有丰富的病理知识，临床与病理科部门必须充分讨论与沟通，达成共识。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">此例患者被多家医院诊断为糖尿病肾病，乌龙一场，真实情况是属于原发性肾病-膜性肾病，预后远比糖尿病肾病好的多了去了！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">3，就算确诊为“糖尿病肾病”，请同道们及时使用“高倍剂量”的ARB类药物治疗，做到个体量化，以期最大程度的控制尿蛋白，给患者一次可以延缓硬化进展的机会。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">此病例，各家医院诊断为“糖尿病肾病”，只给患者1-2倍量ARB，并没有出现任何降下尿蛋白的效果，血清白蛋白只会越来越低，浮肿概率越来越高，无异于放任患者的病情自由发展，傻眼等候着尿毒症的来临！</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">参考资料：</p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5fnr3uby" target="_blank">“糖尿病肾病”的大量尿蛋白服服贴贴的降服在ARB（沙坦类降压药）之下，最强保肾药ARB当之无愧!</a></p><p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/5dtjkqo0" target="_blank">“糖尿病肾病”的和平进程，也一样注重降低尿蛋白</a></p>