什么是肺大疱？破裂会引起什么后果？

南石医院胸外科

定义肺大疱是炎症、先天基因异常等原因导致肺泡腔内压力升高，引起肺泡壁破裂、互相融合，在肺部组织内形成直径大于1厘米的含气囊腔。其临床表现取决于肺大疱的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾病等，如果肺大疱的数目较少、较小，可以没有任何症状，常在胸部CT检查时偶然发现。如果肺大疱数目多发、体积较大，可以出现胸闷、气短等症状，如果肺大疱破裂可出现胸痛、咯血及胸闷、憋气症状持续加重等症状。多数患者预后良好。类型根据形态及与正常肺组织的关系分类Ⅰ型：窄基底肺大疱。肺大疱突出于肺表面，与肺实质以狭窄的蒂部相连。多为单发，也可见多个大疱呈簇状，集中分布。多发生在肺上叶或者下肺的上段（背段），壁薄，容易破裂，破裂后可造成自发性气胸。Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱。肺大疱位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间，可见于任何肺叶。Ⅲ型：宽基底深部肺大疱。肺大疱位置较深，可伸展至肺门，结构与Ⅱ型相似，可见于任何肺叶。根据肺大疱的数量分类单发性肺大疱：只有1个，常继发于肺炎、肺结核或先天性发育异常。多发性肺大疱：有多个，常继发于肺气肿或先天性发育异常，尤其是青年人。根据发病原因分类原发性肺大疱：先天基因异常引起。继发性肺大疱：多继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。特发性肺大疱：病因不清。 肺大疱多继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。部分肺大疱是由先天基因异常引起的，也有部分特发性肺大疱的病因尚不清楚。直接原因炎症是肺大疱发生的主要原因。肺内小支气管发生炎性病变后，会导致水肿、狭窄，气管腔被部分阻塞，吸入的空气能进入肺泡但是无法顺利排出，导致肺泡内的压力持续升高。同时，由于炎症对肺组织的破坏，肺泡壁和间隔会因为肺泡内升高的压力而破裂，破裂的肺泡相互融合后形成了含气的囊腔，即肺大疱。基因因素常发生于婴幼儿。由于先天性胚胎发育异常，肺组织发育不全和肺弹力纤维先天性发育不良导致肺组织萎缩、肺泡弹性减弱，形成肺大疱。后天发育因素好发于身高瘦长体型的青少年。在生长发育阶段，身高增长速度较快，肺泡生长速度相对于肺内血管、间质过快，导致肺尖部存在相对缺血区，肺泡壁逐渐扩大、变薄、破裂，多个破裂的肺泡相互融合，从而形成肺大疱。 肺大疱的症状与大疱的数目、大小及是否伴有其他肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短，少数肺大疱患者可有咯血和胸痛。肺大疱破裂形成气胸可造成持续性的胸闷、憋气，且部分患者呈进行性加重。典型症状胸闷、气短肺大疱破裂造成气胸，若不能及时排出，可以压迫正常肺组织造成肺部不能进行正常的气体交换。患者可出现呼吸时感觉有重物压在胸部，呼吸短气、急促、无力而浅表，往往在活动时更为明显。咯血和胸痛多发生在肺大疱破裂后，肺部血管破裂造成出血经口腔咯出，血液刺激神经纤维引起胸痛。出血量少时可表现为痰中带血，出血量大时血液可从口鼻涌出。胸痛范围与肺大疱破裂的位置有关，也可能定位不准确，患者感觉整个胸部疼痛，咳嗽时可加重。若长时间出血、量较大时，可出现心率快、血压下降等。其他症状发热：继发感染时，人体对病原体的抵抗作用导致体温调节中枢的调定点上移引起发热。其他症状：肺大疱体积巨大，压迫周围肺严重者或者伴有周围肺广泛气肿者，可出现喘鸣、咳嗽、咳痰及呼吸困难、发绀等症状。并发症自发性气胸：是肺大疱最常见的并发症，是肺大疱突然破裂所致，临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难。在剧烈运动或做较大幅度的憋气动作时易出现。自发性血气胸：比较少见。一般是因为气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂所致的小血管断裂。患者除气胸的症状外，还可以出现心悸、头晕、脸色苍白等失血症状。继发感染：少见。如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内被炎性分泌物填充，可引起继发性感染。患者可出现咳嗽、发热、咳脓痰等症状，原有的胸闷、气短症状可加重。 诊断依据根据病史，胸闷、气短、咯血和胸痛等临床症状，X线平片及CT等影像学检查，肺大疱或是否出现气胸不难诊断。相关检查体格检查医生会观察患者呼吸情况，是否有急促、呼吸困难、面色苍白等情况。还需注意胸廓运动是否异常、肋间隙是否增宽等。医生会用听诊器听诊肺部，判断是否有呼吸音减弱、哮鸣音等情况。影像学检查胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法，适用于所有怀疑肺大疱的患者尤其是需要明确是否出现气胸的患者。如果肺部出现透亮度增强、数目不一、大小不等的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺组织可因肺大疱的压迫而膨胀不好，疱腔内可见液平面，可以诊断为肺大疱。肺大疱破裂可以出现气胸线。检查时医生会让患者呼吸，以观察呼吸时肺部的表现，患者要注意遵医嘱。胸部CT检查CT可进一步明确大疱的大小、数目、是否伴有其他肺部疾病等，是有效的鉴别诊断方法。除胸部X线观察到的表现外，胸部CT能发现胸部X线不易发现的直径1厘米以下的肺大疱，尤其是脏层胸膜下肺大疱，可确切做出肺大疱与气胸的鉴别诊断。实验室检查血常规检查血常规适用于诊断是否出现继发性感染，对于伴有发热、咳嗽、咳痰的患者可用于鉴别诊断。如果白细胞显著增多提示存在感染。如血红蛋白和红细胞计数降低，提示可能存在肺部出血。血气分析适用于重症患者。动脉血氧分压下降、二氧化碳潴留、血氧饱和度降低等提示患者病情较重。 治疗原则无症状的肺大疱一般无须治疗，继续观察即可。症状明显的患者或者反复并发自发性气胸或继发性感染者通常需要手术治疗。一般治疗休息：暂时卧床，避免剧烈运动。深呼吸训练、有效咳嗽：手术前有效的深呼吸训练、有效咳嗽有助于手术清除呼吸道内的分泌物。戒烟：无论采取什么治疗方法，都建议患者及时戒烟。吸氧：有条件的患者最好进行吸氧。急性期治疗镇痛：适用于明确诊断后胸痛严重的患者，常用药物有曲马多等。吸氧：缓解缺氧症状，减轻患者呼吸困难，可以用氧气面罩或鼻吸氧管。胸腔穿刺：适用于发生气胸的患者，排出胸腔内的气体，让肺部恢复到原有的体积，防止局部坏死。穿刺多适用于破裂口较小者。胸腔引流：若肺大疱破裂造成气胸压迫一侧肺超过30%者，有放置胸腔闭式引流管的指征。适用于肺部有多余的液体和气体不能顺利排出时，可以预防感染，缓解症状。药物治疗抗感染药物对于肺炎合并肺大疱的患者，可使用抗感染药物。常用药物有青霉素、头孢菌素类（头孢噻肟或头孢曲松等）、大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等）。青霉素应用前必须做皮试，阳性患者原则上不应该使用，使用过程中如有恶心、呕吐、皮肤发痒、出现皮疹等症状要及时告诉医生。头孢菌素类药物可能出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应。大环内酯类抗生素可引起耳鸣、药疹、恶心、呕吐等不良反应。抗结核药物适用于肺结核合并肺大疱患者。需要遵循早期、联合、适量、全程、规律的用药原则。用药方案应个体化。常用治疗药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。异烟肼的主要不良反应为周围神经炎，表现为四肢麻木、刺痛及面部敏感等，偶有肝损害。利福平的主要不良反应包括厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等，如导致严重的肝损害，可表现为肝大、黄疸等。吡嗪酰胺的主要不良反应为消化道反应（厌食、恶心、呕吐）、肝损害（如黄疸）、高尿酸血症、关节痛等。乙醇丁胺的主要不良反应为视神经炎，可能出现双眼或单眼视力迅速下降等。链霉素的主要不良反应为眩晕、听力下降、耳鸣，甚至耳聋等；也可引起肾损害，表现为腰痛、尿色改变、尿量变化。抗结核药物应用期间不可随意停药、换药，防止发生耐药。治疗期间需要定期监测肝功能。手术治疗胸腔镜手术适用于肺大疱体积过大、压迫邻近的肺部组织，引起呼吸困难、胸闷等明显症状者；肺大疱突然破裂引起自发性气胸或血气胸者；若无血胸仅气胸患者，经插管引流超过1周未愈合者可以考虑手术治疗。胸腔镜下肺楔形切除术适用于绝大多数肺大疱患者，可以完整地切除肺大疱。手术会尽量切除肺大疱，保留健康的肺组织。如果是双侧肺大疱都需要切除时，通常会先切除比较严重的一侧，在半年后再切除另外一侧。术后患者要遵医嘱深呼吸，每2个小时拍背、翻身1次。要及时咳嗽、咳痰，咳痰时可以先深吸气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽将痰咳出。痰液黏稠的患者，可以少量多次饮水，稀释痰液，有利于痰液排出。痰过于黏稠不易咳出者，可以辅助化痰药物。开胸手术适用于胸腔镜下无法手术、病情复杂的患者，如巨型肺大疱胸膜粘连严重的患者。对于切除肺大疱后已无正常肺组织的患者可能行肺叶切除术。相较于胸腔镜手术并发症较多，如漏气、肺复张不全、气胸、胸腔感染肋骨骨折、神经血管损伤等，并非治疗首选。