别让炎性疼痛拖垮身体，科学用药才是关键

南石医院胸外科

定义炎症是有血管系统的活体生物对损伤产生的保护性病理反应，可由感染因素引起，也可由非感染因素引起。炎症常表现为局部红、肿、热、痛和功能障碍。炎症是机体损伤、抗损伤、修复的一连串反应，多数对机体有益，但有时炎症也可对机体造成损害。类型根据炎症的持续时间分类急性炎症急性炎症发病急，持续时间短，发病时间通常不超过1个月。多表现为发红、肿胀、疼痛等。病理类型主要为渗出性炎症，也可为变质性炎症和增生性炎症。急性炎症局部渗出的免疫细胞以中性粒细胞为主。多数感染属于此类。慢性炎症慢性炎症的持续时间长，病情多迁延不愈，可持续数周甚至数年。可由急性炎症发展而来，也可隐匿发病无明显急性过程。病理类型以增生性炎症为主。慢性炎症局部渗出的免疫细胞为单核细胞、淋巴细胞、浆细胞等。分为一般慢性炎症和肉芽肿性慢性炎症。常见于病原微生物持续存在时，例如结核、梅毒感染；或长期暴露于内源性或外源性毒性因子，如二氧化硅在肺组织沉积导致的硅肺；另外，组织产生自身免疫反应也可引起慢性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。根据炎症的基本病变性质分类渗出性炎渗出性炎的病理过程包括血流动力学改变、血管通透性增加和白细胞渗出等，渗出物中包含血清、白细胞、白蛋白、纤维素等。浆液性炎渗出物以液体为主，黏膜的浆液性炎称为卡他性炎，一般病情较轻，容易消退。常见于蚊虫叮咬、感冒、烫伤、创伤等导致的炎症。纤维素性炎渗出物以纤维蛋白为主，常见于大叶性肺炎。黏膜发生的纤维素性炎称为伪膜性炎，渗出的纤维素可被中性粒细胞释放的酶溶解。化脓性炎的渗出物以中性粒细胞为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液是其特点，常见于化脓性细菌感染导致的炎症，发生在浅表组织可见脓液，发生在肺部可出现咳嗽、咳黄绿色脓痰等。增生性炎增生性炎多见于慢性炎症。炎症灶内浸润的炎性细胞及其产生的细胞因子诱导成纤维细胞和血管内皮细胞的增生，被覆上皮和腺上皮等实质细胞也可有不同程度增生。感染性肉芽肿常见于肺结核、肠结核、梅毒螺旋体感染患者，非感染性肉芽肿常见于硅沉着病（矽肺）患者。变质性炎常见于中毒、急性重型乙型肝炎、流行性乙型脑炎。渗出和增生的表现较轻，多伴有严重的实质细胞变性、坏死。病情较渗出性炎和增生性炎严重。 炎症的病因分为感染性因素和非感染性因素，其中以细菌感染最为常见。直接原因非感染性因素物理因素：主要包括高温、低温、机械性损伤、紫外线、放射线、电击等。化学因素：主要包括外源性和内源性两种，外源性因素常见强酸、强碱、芥子气等，内源性毒物常见于尿素、肌酐等。上述因素通过对机体的损伤启动免疫细胞保护性应答导致炎症的发生。感染性因素感染是最常见的导致炎症的因素。常见感染病原体包括病毒、细菌、支原体、真菌、寄生虫等。感染性因素通过其自身特殊成分或释放的某些毒素启动机体内免疫应答，激活炎症细胞、释放炎症因子从而导致炎症。其他因素异物残留：如手术缝线、纱布、石棉、二氧化硅等外来异物在机体内长期残留，即可导致机体发生炎症。自身免疫：某些疾病可导致机体免疫细胞对自身组织进行异常攻击，而造成自身组织的损伤，常见的自身免疫病有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等，此类疾病常见于女性患者。 典型症状发热各种因素导致的炎症均可出现发热症状，属于炎症造成的全身反应。感染病原体自身成分及其产物、感染导致的坏死组织为外源性致热原。外源性致热原可刺激巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、内皮细胞等释放内源性致热原白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α），作用于中枢体温调定点促进前列腺素的合成，使机体发热。炎症十分严重但体温不升高可提示特殊感染或机体免疫力较差，预后不良。炎症局部发红炎症初期局部血管短暂收缩后出现血管扩张、血流加速可导致炎症组织局部充血发红。起初为鲜红色，随疾病进展，血液瘀滞，可逐渐变为暗红色。炎症局部肿胀常见于急性炎症。炎症释放组胺、缓激肽、5-羟色胺等使血管通透性增强、液体大量渗入至组织内部出现局部肿胀。炎症局部发热与全身发热机制类似，白细胞产生的白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）及前列腺素E（PGE）等均可引起发热。炎症局部疼痛引起炎症局部疼痛的原因与多种因素有关。炎症因子诸如前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等的刺激是引起疼痛的主要原因。伴有细胞坏死和组织创伤的患者可因局部钾离子水平升高导致疼痛。炎症病灶内渗出大量液体造成组织肿胀，张力增高，压迫牵拉神经末梢引起疼痛，故疏松组织发炎时疼痛相对较轻。功能障碍导致炎症的损伤及炎症渗出刺激导致的肢体、器官肿胀、疼痛，慢性炎症导致的组织增生、粘连等均可影响肢体、器官的功能。其他症状除上述症状外，还可出现心率增快、血压升高、寒战、厌食等全身反应，常见于全身感染。并发症败血症：指感染的病原体进入血液后大量繁殖并产生毒素引起全身中毒。可出现严重的全身炎症反应并可伴有凝血系统的异常，出现皮肤黏膜的瘀斑、瘀点，肝脾肿大、淋巴结肿大等，对血液进行病原学检查可见细菌。菌血症：指感染的病原体进入血液，但不伴有全身中毒症状，对血液进行病原学检查可见细菌。在此阶段单核巨噬细胞吞噬系统可一定程度上清除、吞噬细菌，若未进行系统治疗，可发展为败血症、脓毒症等。休克：患者收缩压低于90mmHg,可出现烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等严重精神症状，需立即开始补液、抗感染治疗。脓毒症：多由化脓性细菌导致的败血症进一步发展导致，除败血症的表现外，还出现多发的迁移性脓肿，病情较重。毒血症：指细菌产生的毒素大量释放入血导致的全身毒性反应，常见于革兰阳性菌感染，患者出现高热、寒战，可伴有全身多器官实质细胞的变质，甚至导致休克。 诊断依据炎症的诊断无统一标准，通常情况下根据患者病史、局部症状和全身症状即可诊断，然后根据实验室检查、影像学检查可进一步明确炎症程度及发病部位。相关检查体格检查患者需要进行一般检查，包括体温、血压、呼吸、脉搏等，炎症患者可出现血压升高、心率及脉率增快、体温升高、呼吸增快等表现。患者出现意识障碍提示可能存在高热或休克，病情严重。触诊患者淋巴结是否存在肿大，压痛可对是否存在炎症以及部位进行判断。肺部炎症叩诊可见肺实变征象，叩诊为浊音或实音，听诊可闻及异常支气管呼吸音、干啰音、湿啰音等。腹部炎症触诊可有压痛，腹膜炎症患者可出现反跳痛、腹肌紧张等表现。实验室检查血常规血常规是常规检查，适用于所有疑似炎症患者。如白细胞绝对值和比例明显上升，考虑细菌感染导致的炎症，嗜酸性粒细胞升高提示可能存在寄生虫感染导致的炎症，单核细胞增多考虑可能存在病毒感染导致的炎症。血生化适用于所有炎症患者，属于常规检查。肌酐、尿素氮升高提示存在肾功能损伤，转氨酶、胆红素升高提示存在肝功能损伤。对辅助诊断导致炎症的原因及炎症是否造成器官损伤有一定意义。尿常规适用于出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、腰痛的患者，尤其是女性患者。尿中出现白细胞管型、每高倍镜视野下白细胞大于5个可提示出现尿路感染，出现以上指标伴高倍镜视野下红细胞大于3个提示可能存在肾小球肾炎等疾病。病原学检查适用于出现高热不退、感染迁延不愈导致一系列生命体征异常的患者，用于明确感染病原体。包括血培养、尿培养、痰培养、腹腔穿刺引流液培养、脑脊液培养等，用于明确造成炎症的病原体。尽量在开始使用抗生素前，患者出现明显高热、寒战时取样。明确感染病原体及其药敏性有助于指导治疗。长期留置导尿管和静脉导管的患者可以从导管内取样送检，辅助诊断导管造成的感染。长期血培养阳性但患者症状明显应考虑是否存在真菌、厌氧菌、结核等病原体感染。降钙素原检测适用于尚不明确是否存在感染的患者。降钙素原（PCT）升高主要提示细菌感染。降钙素原超过正常值2个标准差，对诊断感染有参考价值。免疫学检查适用于存在低热、口干、多关节肿痛的患者，尤其是20～40岁的女性。包括抗核抗体谱等免疫学检查。出现抗SSA、抗SSB升高提示存在干燥综合征（SS），抗dsDNA抗体、抗Sm抗体升高提示存在系统性红斑狼疮，类风湿因子滴度升高提示可能存在类风湿关节炎。影像学检查肺部CT检查适用于存在发热、呼吸困难、气促、咳嗽、咳痰的患者。双肺纹理增粗，肺部出现渗出影提示肺炎；支气管增粗、呈囊状或树状扩张提示存在支气管扩张伴感染；出现空洞伴液平提示可能存在肺脓肿；支气管增粗、肺纹理增粗提示可能存在支气管炎。腹部CT检查适用于出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音异常患者。阑尾明显增粗，管腔内出现异常密度影，周围出现异常炎性渗出影提示存在化脓性阑尾炎；出现膈下游离气体腹膜弥漫增厚，大面积肠管积气考虑腹膜炎；胆囊壁增厚，周围出现渗出影提示存在胆囊炎。腹部B超检查适用于存在腹痛、腹胀、板状腹的患者。腹部超声检查特点为简便快捷、没有辐射等。胆管扩张、胆管内异常回声提示继发于胆道梗阻的胆道系统炎症，这对于诊断阑尾炎、胆囊炎也有一定意义。B超引导下穿刺有助于腹腔炎症的具体部位及感染病原体的诊断。泌尿系B超检查适用于存在尿频、尿急、尿痛的患者。用于诊断是否存在肿瘤、梗阻等因素导致的尿路感染。 治疗原则轻度炎症无须进行特殊干预即可自愈，如伴有外伤需保持伤口干燥清洁、定期换药。全身症状明显的患者需尽快开始抗感染治疗，根据感染的病原菌确定最佳的抗菌药物，也可使用糖皮质激素、非甾体抗炎药等进行辅助治疗。一般治疗营养支持治疗：胰腺炎等病情严重或需进行手术治疗的患者可进行肠外营养，通过静脉滴注的形式连续供给身体所需要的营养物质,如蛋白质、脂肪等。对于血流动力学紊乱的患者应记录液体输入量、引流量、尿量等。对意识不清或围手术期患者进行连续的生命体征检测，动态评估患者病情。急性期治疗出现低血压休克患者应尽快开放静脉通路、补液、使用血管活性药物抗休克。对出现高热、寒战的患者进行物理降温，对体温降低患者采用保温治疗。纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。意识丧失或出现其他严重精神症状的患者需全程进行血氧、心电及血压等生命体征的监测，记录液体出入量。出现喉头水肿或意识丧失的患者，应立即选用机械通气供氧。胃肠穿孔、化脓性阑尾炎、化脓性胆管炎等患者需立即禁食。梗阻性化脓性胆管炎患者需尽快解除梗阻。可根据原发感染疾病的特点选择抗感染药物，尽早开始抗感染治疗。若患者为导管源性感染导致的脓毒症，应尽快拔除导管。药物治疗药物治疗以使用抗生素为主，由于个人、地区感染病原体差异大，因此应根据病原学检测结果进行抗感染治疗，在这之前可采用经验抗感染，尽量覆盖所有可能的病原体，使用抗生素需注意疗程规范，避免出现细菌耐药。抗病原体药抗生素通过抑制细胞壁的合成、改变细胞膜的通透性、抑制细菌蛋白质的合成、影响核酸和叶酸代谢等多种机制产生杀菌、抑菌的效果。细菌感染可以使用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素进行治疗。真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、两性霉素B、卡泊芬净等抗真菌药物治疗。病毒感染可使用利巴韦林、干扰素、阿昔洛韦等抗病毒药物。使用抗生素可出现过敏、肾损害、肝损害、听觉损害等不良反应，使用不当可能造成细菌耐药。抗真菌药的不良反应包括恶心、头痛、一过性肝酶异常等。抗病毒药物的不良反应包括头痛、寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻等。非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的合成产生解热、镇痛、抗炎作用。常用药物包括非选择性和选择性COX-2抑制剂，前者包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等，后者包括塞来昔布、尼美舒利等。非甾体抗炎药的常见不良反应有恶心、呕吐、出血倾向、过敏、消化道溃疡等。使用选择性COX-2抑制剂能有效避免溃疡的发生，其他不良反应的发病率也明显降低。适用于出现疼痛、发热症状的炎症患者，自身免疫性疾病患者也可使用。糖皮质激素糖皮质激素可抑制炎症早期的渗出和晚期的增生。糖皮质激素有抗炎、退热的效果。常用药物包括氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等。糖皮质激素的常见不良反应有医源性肾上腺皮质功能亢进、满月脸、水牛背等，长期使用可能导致机体免疫力低下而感染加重。适用于严重的感染伴休克、败血症、流行性脑膜炎、自身免疫性炎症、过敏性炎症等疾病的治疗。其他治疗降温治疗：适用于高热患者，可采用酒精擦拭、冰帽或冷敷的方式降温。血液净化治疗：适用于毒素大量入血，以及水电解质代谢严重紊乱的炎症患者，有利于排出毒素。