治疗2型糖尿病的最优药物方案

刘秀广

　　我国有世界最多的糖尿病患者，患病人数远超1亿，其中2型糖尿病（T2DM）占比超过90%，血糖达标是T2DM管理的关键，早期良好的血糖控制可有效降低微血管和大血管并发症以及死亡风险。

2型糖尿病病理生理机制八重奏及口服降糖药物作用靶点

　　随着病程进展，单药或双药治疗往往难以维持血糖达标，通常需要采取三种及以上药物联合治疗。以二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）+钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）组成的三联方案具有互补的作用机制，可覆盖2型糖尿病的多重病理生理缺陷，能改善多种代谢指标，且安全性良好，适用于多数2型糖尿病患者。三联方案的整体不良反应发生率与二甲双胍单药或二甲双胍+DPP-4i/SGLT2i二联方案相当，极少出现严重低血糖，且各组分药代动力学特性互不影响。

三联方案的适用人群

新诊断患者（尤其基线HbA1c较高者）的早期强化治疗、单药或二联治疗未达标患者的优化升级、高剂量二甲双胍不耐受患者的替代治疗、胰岛素强化治疗后的序贯简化治疗，以及其他联合方案未达标患者的转换治疗。

以二甲双胍为基础的口服降糖药物三联方案及其作用特点

三联方案的注意事项

　　二甲双胍常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振等胃肠道反应，多数患者可自行缓解。二甲双胍禁止用于存在严重肝、肾功能不全；严重感染或外伤、外科大手术、低血压和缺氧；未纠正的维生素B12、叶酸缺乏；酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等急性代谢性酸中毒；急性或失代偿性心力衰竭等情况。

　　DPP⁃4i药物包括西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀、瑞格列汀等，常见不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎和头痛。严重超敏反应（如血管性水肿、剥脱性皮损害等）和大疱性类天疱疮偶有临床报道，用药期间需警惕。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用。对有HF危险因素的患者，沙格列汀可能增加HF住院的风险，使用沙格列汀治疗期间应密切监测心功能，如出现心衰，应停用含沙格列汀的三联方案。

　　SGLT2i包括恩格列净、达格列净、恒格列净、卡格列净，常见不良反应为泌尿生殖系统感染和血容量不足。用药期间建议患者适当增加饮水量、注意会阴部清洁，出现泌尿生殖系统感染时需暂停用药。血容量不足和血压偏低的患者应谨慎使用。发生代谢性酸中毒（包括糖尿病酮症酸中毒）时，应避免使用。