SSP篇：鱼与熊掌可以兼得——兼具减容指征的SP亚组——其意义、风险与手术注意

老华头

要点总结。以近、同期的几个相似SSP病例说事：1.慢阻肺是继发性自发性气胸（SSP）的主要基础疾病，在所有SSP中约占60-80％；2.胸膜下肺大泡（SPB）是其继发SP的主要、甚至唯一病因实体；3.在慢阻肺继发SP中，相当比例的患者同时具有减容治疗指征——伴多发容积较大的SPB和/或GEB，和/或严重而足够的气肿靶区；4.如此而使手术干预兼具双重获益预期：既治疗SP，又实现减容目标——带来功能、生活质量、运动耐力乃至生存改善，对某些特定或极端患者，甚至意味新生之契机，如病例3将会显示的！5.如此，首诊/经治医师对此类患者减容指征识别敏感度和告知自觉/义务，便具有无论怎么强调都不过分之意义！6.至少在相当比例的患者，手术干预的风险和挑战性是毋庸置疑的，尤其像病例3这样的极端患者，要获致如此完美的减容效果并伴以术后管理之丝滑，仅靠幸运，甚至大把的经验都是远远不够的；7.慢阻肺条件下的GEB和/或肺减容之核心经营——尤在困难/极限患者——笔者在此前的文章中已多有论及，有兴趣的同仁可回看和参照；8.在合并GEB或较大SPB条件下，原创“快速经皮减容法”对因高龄、全身状况差和/或心脑血管风险等限制患者，是有效替代方案，并多可迅速获得疗效，但其必需满足的重要前提之一是大泡边界相对完整/成熟度高；但对于如病例4这样高龄又极度衰竭患者，即使简洁、微创如斯的“经皮减容法”仍需慎之又慎，尤当合并大泡成熟度低而推高干预风险时；9.肺气肿同时伴肺纤维化（CPFE），为上肺气肿和下肺纤维化共存的一种新型临床综合征,笔者及团队在大泡-气肿性疾病的胸腔镜干预中也多有遇到，如病例2所示。当存在减容指征时，其对大泡/肺（气肿）减容治疗的影响/限制主要在于，术后肺复张不全/肺组织短缺风险更高，低氧血症更严重，甚至会显著降低疗效，这是不得不予以充分考虑和强调的。因此，手术经营需据其减容靶区大小、余肺储量及质量、肺纤维化病变范围及程度之此消彼长而做出调整，如必要时的有限减容策略/目标等。10.在合并较广泛支气管扩张条件下（如病例1所示），减容治疗的“陷坑”之一就是支气管胸膜瘘，表现为术后持续大量漏气和肺复张不全，甚至脓气胸，或反复气胸发生，如笔者有一例广泛支气管扩张合并GEB患者，虽然术后立即显示减容疗效，但在术后半年左右的时间内，已先后发生4次气胸！11.原创“快速经皮减容法”以其稳健性和潜在价值，将构成本系列文章回环往复之“优美”主题——我们很快会再回到这上面来。 图为夫人大写意作品 病例1：来自内蒙的患者，右侧SP，右肺多发肺大泡，部分容积较大，伴双侧支气管扩张（并感染），或有慢阻肺（SP限制肺功能检查）。既往同侧多次SP病史。手术指征明确，且具双重获益预期：既治疗SP（近远期疗效），又可带来减容获益——改善肺功能、运动耐力和生活质量等。手术经营注意：支气管扩张是重要限制因素，需努避免力术后支气管胸膜瘘可能。在此前提下，尽可能满意消除靶病变，且努力做到术后不漏气。 术前-术后48小时CT对照：减容靶区消除较满意，肺复张较充分。 病例2：来自河北邯郸患者。慢阻肺，左侧SP，左肺多发SPB，部分容积较大，并纤维化改变（低氧血症主要与肺纤维化有关）。对侧肺质量差，并多发SPB，部分容积较大。手术指征明确，具双重获益预期：治疗SP，兼具减容获益。手术经营注意:在务求术后肺尽快复张前提下，尽可能满意消除靶病变，并努力做到不漏气。 患侧肺多发和容积较大的肺大泡，同时有肺纤维化改变： 疗效预期：既治疗SP——即时疗效+远期疗效（减少或避免复发）——又实现减容目标（改善肺功能、运动耐力、生活质量等。 术前-术后48小时CT对照：减容靶区消除满意，肺复张充分。 病例3：其“大泡-气肿病变”较病例1、2犹有过之：除大泡更多和更大之外，余肺储量更少，肺空化程度更高（几呈渔网状改变）。这样的患者手术干预是蕴含极高风险的，且术者常常会陷入两难：若不消除所有有意义的大泡，则残留哪怕很少的大泡，术后大都会迅速增大，而在很大程度上抵消可能的减容获益，且会显著增加术后漏气和气胸复发风险；若“应切尽切”，术后肺复张不全/肺组织短缺+持续大量漏气便会成为难解之结！ 术前-术后48小时CT对照：结果堪称完美——考虑到患者只有50岁，其获益会有多大！ 病例4同样具有双重获益预期，因其常年依赖无创呼吸机，也使手术干预意义得以凸显。但他的年龄实在太大了（实际年龄87/88岁），且全身状况极差，如此而丧失了手术干预条件。此外，他的大泡又很多发，且分界不清（成熟度低），经皮减容法应用也受到限制，或蕴含较高风险。这样，对于这个患者，我们所能做的就只有处理好他的此次气胸——若后续一般状况改善和/或大泡成熟度增高，经皮减掉一两个主要大泡也并非完全不可能，且其获益仍然可能非常显著，如脱离掉呼吸机。