关于腰椎间盘

阿柒

一、概念

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激并压迫神经根、血管或脊髓等组织引起腰腿疼痛，伴有坐骨神经发射性疼痛等症状为特征的一种病变。

二、腰椎间盘突出的分型

腰椎间盘突出的分型包括膨出型、突出型、脱垂游离型、许莫氏结节和经骨突出型。各类型严重程度不同，症状也有所区别，从腰腿疼痛到下肢肌力感觉减退，甚至不全瘫等。

（一）膨出型:这是椎间盘突出中较轻的一种类型。在膨出型中，椎间盘的纤维环并未完全破裂，而是向外膨隆。这种情况下，患者可能并无明显的神经根或硬膜囊受压表现，症状相对较轻，常见的有腰腿部疼痛和腿部麻木。

（二）突出型:此类型中，椎间盘的纤维环有破裂，髓核从破裂处突出，可能会压迫后方的硬膜囊和神经根。因此，症状通常较重，除了腰腿部疼痛和麻木外，还可能伴有下肢肌力感觉的减退。

（三）脱垂游离型:在这种类型中，髓核不仅从破裂的纤维环突出，而且游离在椎管内。这种情况往往导致神经根和硬膜囊受到严重压迫，可能出现下肢肌力感觉的明显减退，甚至不全瘫、大小便功能障碍等症状。

（四）许莫氏结节(Schmor|结节) :这是一种特殊类型的椎间盘突出，其中椎间盘通过椎体的终板突出入椎体内。许多人可能没有不适症状，但有些人可能会出现腰部疼痛。

（五）经骨突出型:这种类型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这种类型在临床上通常无神经症状，因此无需手术治疗。

三、临床表现及辅助检查

（一）临床表现

1.腰背痛:最先出现的症状常为腰部急性剧痛或慢性隐痛，往往有反复发作或慢性持续性腰痛病史。

2.坐骨神经痛:疼痛多向一侧下肢呈放射性痛，由臂部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。因咳嗽、打喷嚏、大小便放射性疼痛加重，有的患者为了减轻疼痛采取腰部前屈、屈髋位。

3.麻木、肌力下降:下肢麻木感觉区域按神经根受累区域分布。腰椎间盘突出压迫神经严重时，可出现神经麻痹、肌力下降，较多见的为腰4腰~腰5椎间盘突出，腰5神经麻痹所致的胫前肌、腓骨长短肌、伸晦长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。腰5~骶1突出致骶1神经麻痹表现为小腿三头肌瘫痪。

4.马尾综合征:中央型巨大腰椎间盘突出压迫马尾神经，表现严重的坐骨神经痛、会阴部麻木、排便排尿无力。严重者表现双下肢不全瘫换，大、小便和性功能障碍。

（二）辅助检查腰椎X线片、CT扫描、MRI检查、脊髓造影椎间盘髓核造影等。

四、治疗

（一）非手术治疗

1.急性期绝对卧硬板床休息，-般卧床时间2-3周或至症状缓解。之后戴腰围起床活动，但2-3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。

2.药物治疗:非甾体消炎镇痛药通过消除神经根因压迫、刺激所引起的炎症反应从而缓解疼痛，疼痛严重可使用曲马多或阿片类药物。同时些中药或中成药物也可起到活血、通络、止痛的作用，如神经受损可使用营养神经药物。

3.牵引疗法:牵引方法多样，临床常用的为骨盆牵引，牵引时应注意牵引力的逐渐增加，首次从体重的25%开始，视情况逐渐增加，不超过体重的10%，每次牵引时间通常20~ 40分钟，每日或隔日一次，牵引后宜卧床休息，佩戴腰围下床活动。

4.物理治疗：物理治疗起到镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。

5.中医传统治疗：针灸推拿等。

6.神经阻滞、小针刀治疗:椎旁阻滞、硬膜外神经阳滞、低管阻滞和小针刀等治疗均有良好的疗效，阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素、弥可保等。

（二）手术治疗

1.微创介人手术治疗:在CT或DSA介导下，对病变椎间盘进行胶原酶化学消融术，椎间盘臭氧注射术，经皮激光髓核切除术，等离子射频髓核成形术等，通过化学或物理的方法对突出髓核和(或)病变椎间盘的髓核进行消融的目的。

2.选择性神经根阻滞术:在CT或DSA介导下将药物(局麻药、糖皮质激素、弥可保等)直接注射在神经的周围起到消除炎症、水肿、缓解疼痛的作用。

3.经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术、椎间盘镜下椎间盘髓核切除术:在内镜辅助下行椎间盘髓核摘除手术。

4.臭氧治疗：可行椎间盘臭氧注射术。

5.经皮射频热凝术：在CT引导下行射频热凝术使椎间盘组织凝固收缩，达到治疗效果。

五、护理措施

（一）一般护理

1.卧硬板床，急性发作期绝对卧床休息，至少为2~ 3周

2.注意腰部保暖，下床前佩戴腰围(护腰带)，以加强腰背部的保护。不要过于劳累，不要做用力弯腰的动作，如拖地板等

3.下蹲取物品时姿势要正确，应该先蹲下拿到物品，然后再慢慢起身。

4.多吃含钙量高的食物，如牛奶、奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆制品等。

（二）术前护理

1.按术前一般护理常规护理。

2.指导患者佩戴合适的腰围，练习同轴翻身，丝习术中体位的配合。必要时练习床上大小便。

（三）术后护理

1.严密观察生命体征:患者回病室后应详细交生命体征情况，监测血压、脉搏、呼吸，每小时一次

2.体位护理

（1）回病室后取平卧位，行脊髓造影应去枕平卧，并避免过床中抬高头部，以免造影剂逆流进入颅内引起不良反应。

（2）椎间孔镜后路穿刺者4小时内不翻身以压迫伤口止血，侧路穿刺者可在穿刺口压沙袋4~ 6小时。

（3）术后每2~ 3小时呈轴线式翻身1次，保持腰椎的稳定，预防压疮术后24小时酌情佩戴腰围下床站立、行走。

（4）行脊神经阻滞或射频术者在生命体征平稳、伤口无渗血、疼痛缓解的情况下即可下床活动。

四、治疗

（一）非手术治疗

1.急性期绝对卧硬板床休息，-般卧床时间2-3周或至症状缓解。之后戴腰围起床活动，但2-3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。

2.药物治疗:非甾体消炎镇痛药通过消除神经根因压迫、刺激所引起的炎症反应从而缓解疼痛，疼痛严重可使用曲马多或阿片类药物。同时些中药或中成药物也可起到活血、通络、止痛的作用，如神经受损可使用营养神经药物。

3.牵引疗法:牵引方法多样，临床常用的为骨盆牵引，牵引时应注意牵引力的逐渐增加，首次从体重的25%开始，视情况逐渐增加，不超过体重的10%，每次牵引时间通常20~ 40分钟，每日或隔日一次，牵引后宜卧床休息，佩戴腰围下床活动。

4.物理治疗：物理治疗起到镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。

5.中医传统治疗：针灸推拿等。

6.神经阻滞、小针刀治疗:椎旁阻滞、硬膜外神经阳滞、低管阻滞和小针刀等治疗均有良好的疗效，阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素、弥可保等。

（二）手术治疗

1.微创介人手术治疗:在CT或DSA介导下，对病变椎间盘进行胶原酶化学消融术，椎间盘臭氧注射术，经皮激光髓核切除术，等离子射频髓核成形术等，通过化学或物理的方法对突出髓核和(或)病变椎间盘的髓核进行消融的目的。

2.选择性神经根阻滞术:在CT或DSA介导下将药物(局麻药、糖皮质激素、弥可保等)直接注射在神经的周围起到消除炎症、水肿、缓解疼痛的作用。

3.经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术、椎间盘镜下椎间盘髓核切除术:在内镜辅助下行椎间盘髓核摘除手术。

4.臭氧治疗：可行椎间盘臭氧注射术。

5.经皮射频热凝术：在CT引导下行射频热凝术使椎间盘组织凝固收缩，达到治疗效果。

五、护理措施

（一）一般护理

1.卧硬板床，急性发作期绝对卧床休息，至少为2~ 3周

2.注意腰部保暖，下床前佩戴腰围(护腰带)，以加强腰背部的保护。不要过于劳累，不要做用力弯腰的动作，如拖地板等

3.下蹲取物品时姿势要正确，应该先蹲下拿到物品，然后再慢慢起身。

4.多吃含钙量高的食物，如牛奶、奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆制品等。

（二）术前护理

1.按术前一般护理常规护理。

2.指导患者佩戴合适的腰围，练习同轴翻身，丝习术中体位的配合。必要时练习床上大小便。

（三）术后护理

1.严密观察生命体征:患者回病室后应详细交生命体征情况，监测血压、脉搏、呼吸，每小时一次

2.体位护理

（1）回病室后取平卧位，行脊髓造影应去枕平卧，并避免过床中抬高头部，以免造影剂逆流进入颅内引起不良反应。

（2）椎间孔镜后路穿刺者4小时内不翻身以压迫伤口止血，侧路穿刺者可在穿刺口压沙袋4~ 6小时。

（3）术后每2~ 3小时呈轴线式翻身1次，保持腰椎的稳定，预防压疮术后24小时酌情佩戴腰围下床站立、行走。

（4）行脊神经阻滞或射频术者在生命体征平稳、伤口无渗血、疼痛缓解的情况下即可下床活动。

六、康复训练

（一）早期练习方法---腰背肌训练

1、五点支撑法

仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。

2、三点支撑法

在前锻炼的基础上法，待腰背稍有力最后改为三点支撑法。仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部。

3、飞燕式

俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。

（二）恢复期练习方法

1、体前区练习

身体直立双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1~2分钟，还原，重复3~5次。

2、体后伸练习

身体直立双腿分开两足同肩宽。双手托扶于臀部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展幅度。维持1~2个钟后还原，重复3~5次。

3、体侧弯练习

身体开立，两足同肩宽，两手又腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度，重复6~8次。

4、弓步行走

右脚向前近一大步， 膝关节弯曲，角度大于90°，左腿在后绷直，此动作近似武术中的右弓箭步。然后迈左腿呈左弓步，左右腿交替向前行走，上体直立， 挺胸抬头，自然摆臀。每次练习5~10分钟，每天2次。

5、后伸腿练习

双手扶住床头或桌边，挺胸拾头，双腿伸直交替后伸摆动，要求摆动幅度逐渐增大，每次3~5分钟。每天1~2次。

6提髋练习

身体仰卧，放松。左髋及下肢尽量向身体下方送出，同时右髋 右腿尽量向上牵引，使髋骶关节做大幅度的上下扭动，左右交替重复1~8次。

7. 蹬足练习

仰卧位，右髋、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张下，约5秒钟。最后放下还原，左右腿交替进行，每侧下肢做20~30次。

8.伸腰练习

身体直立，两腿分开，两足同肩宽，双手上举或扶腰，同时身体做后伸作，逐渐增加幅度，并使活动主要在腰部而不是髋骶部。还原休息再做，重复8~10次，动作要缓慢，自然呼吸不要闭气，适应后可逐渐增加练习次数