护理记录书写规范及要求

护理部

一、基本规范

1.内容真实准确：

护理记录需如实展现患者的病情演变、护理措施及其效果，应基于对患者的直接观察与护理操作，严禁主观臆造。例如，在记录患者生命体征时，必须为实际测量所得数值，如“体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg”，不可仅凭估算或推测进行记录。

2.书写及时：

各项护理活动实施后应立即记录，以确保记录的时效性。对于急危重症患者的抢救护理，虽可先执行口头医嘱，但需在抢救结束后6小时内如实补记，并标注“补记”字样及具体时间。例如，为突发心脏骤停患者实施心肺复苏后，应及时记录复苏起始及终止时间、使用的抢救药物及剂量、患者恢复自主心律和呼吸的时间等关键信息。

3.清晰整洁：

护理记录的书写应保持字迹清晰、页面整洁，避免出现涂改或模糊不清的情况。使用规范的医学术语和表述方式，确保信息传递的准确性和专业性。例如，在记录患者病情变化时，应尽量避免使用含糊不清的词语，如“可能”“大概”等，而应以明确、具体的描述取而代之。同时，书写字体大小适中，排列有序，以便于后续查阅和核对。

4.使用规范术语：

应采用全国统一的医学和护理术语，避免使用不规范或自创的表述。例如，描述患者意识状态时，应使用“清醒、嗜睡、昏睡、昏迷”等标准术语，而不可采用“有点迷糊”等模糊表述；记录引流液性状时，应准确描述为“血性、脓性、清亮”等。

二、格式要求

采用PIO格式：护理记录宜采用PIO格式，即Problem（问题）、Intervention（措施）、Outcome（结果）。例如：

P：患者因长期卧床，骶尾部皮肤发红，Braden压疮风险评估为12分（高风险）。

I：协助患者每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，在骶尾部使用减压贴，加强营养支持，给予富含蛋白质和维生素的食物。

O：3天后，患者骶尾部皮肤颜色恢复正常，Braden评分升至15分（中风险）。

时间记录：每次记录均应注明具体日期和时间，精确到分钟，如“2024年10月15日14:30”。对于连续的护理活动，应记录起始和结束时间，如“为患者进行雾化吸入，时间10:00-10:20”。

签名规范：记录完成后，需签全名，以明确责任。

三、内容要求

1.一般资料记录患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等基本信息，确保与医嘱和其他医疗记录一致。

2.病情观察

①生命体征：详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的变化情况。如“患者今日体温波动在37.5-38.2℃之间，最高体温38.2℃于16:00测得，伴畏寒，无寒战”。

②症状与体征：密切观察并记录患者的症状，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率；咳嗽的性质、咳痰的颜色、量及性状；呼吸困难的程度等。体征方面，如伤口的外观（有无渗血、渗液、红肿）、引流管的情况（是否通畅、引流液的颜色和量）、肢体的活动及感觉等。例如，“患者自诉右下腹疼痛加剧，呈持续性绞痛，疼痛评分7分（NRS评分），查体右下腹压痛、反跳痛明显，肌紧张”。

③意识状态：根据患者的精神状态、对答情况、定向力等评估意识状态。例如，“患者神志清楚，精神可，对答切题，定向力正常”或“患者嗜睡，唤醒后能简单对答，很快又入睡”。

3.护理措施

①基础护理：记录患者的生活护理情况，如口腔护理、皮肤护理、会阴护理的实施时间及效果。例如，“08:00为患者进行口腔护理，患者口腔黏膜湿润，无异味”。

②治疗护理：详细记录各类治疗措施的执行情况，包括给药（药物名称、剂量、途径、时间）、输液（液体种类、量、滴速）、输血（血型、血制品种类、输入量、输血时间）、各种检查及特殊治疗（如透析、吸痰、导尿等）的时间、过程及患者反应。如“10:30遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，滴速60滴/分，患者输液过程中无不适”。

③专科护理：根据不同专科疾病特点，记录相应的专科护理措施。如心血管内科患者的心电图监测结果及处理；神经科患者的肢体功能锻炼指导及执行情况；糖尿病患者的血糖监测及饮食指导等。例如，“为糖尿病患者进行血糖监测，11:00血糖值为10.5mmol/L，指导患者减少午餐主食量，增加蔬菜摄入”。

④健康教育：记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式及效果。如“向患者及家属讲解高血压的饮食注意事项，包括低盐饮食、控制体重、戒烟限酒等，通过发放宣传资料及口头讲解的方式进行，患者及家属表示理解并能复述要点”。

⑤心理护理：观察患者的心理状态，记录心理护理措施及效果。如“患者因担心疾病预后，表现焦虑。通过与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，讲解疾病治疗成功案例，患者情绪较前稳定，愿意积极配合治疗”。

⑥特殊情况记录：对于患者出现的特殊情况，如跌倒、坠床、自杀倾向、药物不良反应、输血反应等，应详细记录事件发生的时间、地点、经过、处理措施及结果。例如，“患者于15:20在卫生间不慎滑倒，立即查看患者，患者自述右髋部疼痛，不能站立，查体右髋部肿胀，压痛明显，立即通知医生，行髋关节X线检查，结果提示右股骨颈骨折，遵医嘱予平车送骨科进一步治疗”。

四、与医疗记录的一致性

护理记录应与医生的病程记录、医嘱、检验检查结果相互印证，保持一致性。若发现不一致的情况，应及时与医生沟通核实，确保医疗信息的准确性和连贯性。

五、法律意识

1.体现知情同意：对于特殊护理操作、侵入性操作或可能对患者造成一定风险的护理措施，应记录患者或家属知情同意的过程，包括告知内容、患者及家属的反馈及签字情况。例如，“向患者及家属详细解释深静脉置管术的目的、风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署知情同意书，于10:00在局麻下行右侧锁骨下静脉置管术，操作过程顺利”。

2.客观记录：护理记录应客观，避免使用可能引起法律纠纷的模糊、不确定或有歧义的表述。在记录患者的病情变化、护理措施及结果时，应基于事实，准确描述，为可能出现的医疗纠纷提供可靠的证据。