<p class="ql-block">一、起搏电极如何到达靶位置</p><p class="ql-block">用手指或其他工具给钢丝塑形以便通过三尖瓣， 将带塑形钢丝的导线通过锁骨下静脉到下腔再到右心房，导线过三尖瓣并确认PVC发生，将导线往流出道递送，撤出已塑形的钢丝，插入定位于右室间隔部的塑形钢丝，将导线固定于心内膜，通过观察螺旋间隙的分离判断螺旋是否拧出。</p><p class="ql-block">用于固定于右室间隔部的钢丝形状</p><p class="ql-block">插入钢丝后的导线形状</p><p class="ql-block">二、术中右室起搏部位的定位：</p><p class="ql-block">1、正常心脏X线影像</p><p class="ql-block">左前斜标准体位是45度，左前斜的影像特点是三尖瓣环得到最大展开（三尖瓣环与透视方向垂直），二尖瓣环与三尖瓣环、主动脉瓣环均分开，肺动脉左窦和右窦完全分开，主动脉三个窦完全分开无重叠，左肺静脉的上下肺静脉走行完全分开。</p><p class="ql-block">右室流出道（RVOT）解剖学上的定义：</p><p class="ql-block">RVOT下缘为在AP位从三尖瓣尖（His）到右室边缘（图2）与右室下缘平行线。解剖学上的上缘我们定义为肺动脉瓣。在LAO 位，这些边界形成一个梯形区域，它的其它边界是室间隔和右室游离壁（图3）。</p><p class="ql-block">右室流出道（RVOT）解剖位置</p><p class="ql-block">图4右室流出道影像判断：放置两根导管，一根（下导管）从三尖瓣进入，和右室下缘平行，是为右室流出道下缘。另一根（上导管）置于肺动脉瓣，可通过R波的出现消失判断，是为右室流出道上缘。</p><p class="ql-block">2、起搏电极部位的影像判断：</p><p class="ql-block">（1）右前斜有助于判断起搏位置高或低。</p><p class="ql-block">图1，AP位时，模拟仪显示导线置于高位右室流出道间隔部 (Lieberman)</p><p class="ql-block">图2 ，AP位时，模拟仪显示导线置于低位右室流出道间隔部 (Lieberman)</p><p class="ql-block">（2）左前斜40°有助于区分右室流出道的间隔部和游离壁：</p><p class="ql-block">图3，LAO 40°时，模拟仪显示导线置于高位右室游离壁 (Lieberman）</p><p class="ql-block">图4，LAO 40°时，模拟仪显示导线置于高位右室间隔部 (Lieberman)</p><p class="ql-block">（3）如何识别误入冠状静脉窦？</p><p class="ql-block">1）X线影像：左前斜位显示电极跨过脊柱左缘，电极头端上翘，跨越三尖瓣后的弯曲消失。</p><p class="ql-block">RAO30度透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO30度透视多可显示透光度较好的房间沟，即冠状窦的走行。</p><p class="ql-block">2)、心电图：起搏心电图为CRBBB图形</p><p class="ql-block">3）、起搏阈值高（心外膜起搏）</p><p class="ql-block">2、起搏部位的心电图判断：</p><p class="ql-block">（1）右室流出道起搏EKG：R波 Lead I (-) and AVF (+)</p><p class="ql-block">（2）右心室高位游离壁EKG：R波 Lead I (+) and AVF (+)</p><p class="ql-block">（3）右室高位间隔部 EKG：R波 Lead I (-) and AVF (+)</p><p class="ql-block">（4）心电图的判断总结</p><p class="ql-block">总之， 利用LAO40 透视可以帮助区分RVOT 间隔和游离壁。心电图可以确认右室间隔起搏，表现为在I 导联负向QRS 形态，而右室游离壁起搏在I 导联是正向QRS 形态。RAO 有助于指导位置高或低。高位在aVF 导联QRS 直立，低位在aVF 导联QRS 正向较少。通过以上方法，我们可以成功地找到最佳的起搏部位。</p><p class="ql-block">二、起搏器电极测试合适的参数区间</p><p class="ql-block">作品声明：个人观点、仅供参考</p>