养肝就是养命，如果肝脏会说话

南石医院胸外科

定义肝脏是人体最大的代谢器官，由肝实质细胞（即肝细胞）和非实质细胞构成。各种病理因素使肝细胞损害、坏死，导致肝功能发生障碍，如合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。流行病学我国目前缺乏肝功能不全相关的流行病学研究，因此缺乏具体的发病率数据。肝功能不全好发于肥胖、慢性病毒性肝炎患者及长期酗酒的人群，其中乙型肝炎病毒引起的乙型肝炎发病率高、危害大。遗传性肝病少见，但多种肝病的发生发展却与遗传因素有关。类型根据病程分类急性肝功能不全：起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾衰竭。慢性肝功能不全：病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因高蛋白饮食、便秘、上消化道出血、过量的利尿剂及镇静剂的应用、大量放腹水、电解质紊乱、各种感染等诱因的作用使病情突然恶化，并发肝性脑病甚至昏迷。 肝功能不全可由病原微生物、药物及肝毒性物质、免疫损伤、营养性因素、遗传因素导致，还可由一些其他因素引起。直接原因病原微生物多种病毒可导致病毒性肝炎，其中乙型肝炎病毒最常见。病毒性肝炎的发病与病毒感染量、毒力及途径有关，也与机体的状态即免疫反应等密切相关。除肝炎病毒外，某些细菌、真菌可引起肝脓肿；某些寄生虫如阿米巴、吸虫、线虫、绦虫可累及肝脏，造成肝损伤。药物及肝毒性物质进入体内的药物或毒物一般经肝脏代谢或解毒，若摄入过量毒物超过肝脏的解毒功能或肝脏解毒功能失效，药物或毒物可与蛋白质等结合，通过脂质过氧化、硫代氧化等方式损伤蛋白质导致肝细胞受损、死亡。如异烟肼等抗结核药物有肝毒性。酒精的代谢主要在肝脏进行，酒精及其代谢产物乙醛对肝功能有一定影响。随食物摄入的黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等也可促进肝功能的发生发展。免疫损伤机体免疫反应主要杀灭或清除异源物质，但有时也会攻击肝细胞，使肝细胞受损，如白细胞攻击感染病毒的肝细胞。免疫因素在原发性胆汁性肝病、慢性肝炎等的发生发展过程中起重要作用。营养性因素单纯营养缺乏导致的肝病罕见。但缺乏某些营养物质可促进肝病的发生发展，如饥饿时，肝糖原、谷胱甘肽等减少，肝脏解毒功能发生减退。遗传因素遗传性肝病少见，但多种肝病的发生发展却与遗传因素有关。某些遗传性代谢缺陷及分子病可导致肝炎、脂肪肝、肝硬化等。如肝豆状核变性时，过量铜在肝脏沉积，可导致肝硬化。其他因素不良生活习惯：长期酗酒、肥胖、擅自滥用抗生素等可诱发肝功能不全。免疫力低下：患有免疫系统疾病或使用免疫抑制剂的人群，因免疫力低下导致身体不能有效清除侵袭肝脏的病原微生物，可间接诱发肝功能不全。严重疾病：急性失血、休克、急性妊娠脂肪肝等疾病可引发肝功能不全 典型症状消化不良多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。可表现为食欲减退、恶心、厌食、腹胀，餐后加重。营养不良一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。黄疸皮肤、巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死及肝衰竭时，黄疸持续加重，多系肝细胞性黄疸。腹腔积液患者常自诉腹胀，大量腹腔积液使腹部膨隆、蛙状腹，甚至会导致脐疝；横膈因此上移，运动受限，致呼吸困难和心悸。出血和贫血常有鼻腔、牙出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。内分泌失调性激素代谢：肝脏对雌激素灭活减少，导致蜘蛛痣及肝掌。此外，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房二次发育等症状；女性患者有月经失调、闭经、不孕等症状。肾上腺皮质功能：肝功能不全时，合成肾上腺皮质激素重要原料的胆固醇脂减少，肾上腺皮质功能减退，促黑色生成激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光，出现肝病面容。抗利尿激素：促进腹腔积液形成。甲状腺激素：肝功能不全患者血清总三碘甲腺原氨酸（T₃）、游离T₃降低，游离甲状腺素（T₄）正常或偏高，严重者T₄也降低，这些改变与肝病严重程度之间具有相关性。其他症状上呼吸道感染：若因病原微生物感染所致，患者还可出现高热、全身酸痛、上呼吸道感染等表现。酒精中毒：长期酗酒的肝功能不全患者可伴有营养不良及慢性酒精中毒等表现。代谢障碍：脂肪肝的肝功能不全患者常伴有高血糖、高血压、高尿酸等相应症状。免疫相关疾病：免疫功能障碍的肝功能不全患者可合并干燥综合征、克罗恩病等。并发症上消化道出血：门静脉高压是导致上消化道食管-胃底静脉曲张出血的主要原因，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。感染：由于肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或者门静脉进入血液循环，容易并发自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部、肠道及尿路感染。胆石症：肝功能不全的患者合成胆汁减少，无法有效溶解胆固醇及胆红素，在胆囊或胆管沉积，形成胆结石，胆囊及肝外胆管结石较常见。肝性脑病：肝性脑病指因肝功能不全引起的严重代谢紊乱、中枢神经系统功能失调的综合征。原发性肝癌：长期慢性肝功能不全患者，随着病情进展，可能会发展为肝硬化，肝细胞发生恶变后，形成原发性肝癌。肝肾综合征：患者肾脏无实质性病变，由于严重肝功能不全，可减少肾脏血流，尤其是肾皮质灌注不足，出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿、氮质血症。 诊断依据医生根据出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、浑身乏力、黄疸等症状，结合患者乙型病毒性肝炎病史或肝毒性药物应用史等，腹腔积液、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房二次发育等体格检查结果，以及实验室检查、影像学检查结果，可基本诊断肝功能不全。相关检查体格检查视诊：观察腹腔表面是否存在蜘蛛痣、出血点或隆起。触诊：触摸腹部有无压痛、反跳痛或肝脏肿大。叩诊：叩击肝肋缘以确定是否存在下移，液波震颤检查是否存在腹腔积液。听诊：听诊是否存在肠鸣音及血管杂音等。实验室检查人血清白蛋白：仅由肝细胞合成，肝脏合成功能降低时明显降低。血浆凝血因子：绝大部分凝血因子都在肝脏合成，其半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。因此在肝功能不全早期，清蛋白尚在正常水平，维生素K依赖的凝血因子即有显著降低。胆固醇：约70%的内源性胆固醇在肝脏合成，肝合成功能受损时，血胆固醇水平将降低。谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）：均存在于肝细胞胞浆中，当肝细胞膜破裂时，ALT及AST将明显升高。因此，ALT及AST是反映肝细胞损伤的重要指标。胆红素：血清胆红素测定有助于检出肉眼尚不能观察到的黄疸，常反映肝细胞损伤或胆汁淤积。甲胎蛋白：甲胎蛋白是诊断肝癌和生殖细胞肿瘤的重要标志物，大约80%的肝癌患者血清可以检测到甲胎蛋白升高。患有一些良性的肝脏疾病，比如肝炎、肝硬化的患者，血清中也可以查到增高的甲胎蛋白。血清免疫学：如常用HBV的5项血清免疫标志可以了解患者是否感染HBV，HBV-DNA定量检测可反映病毒复制水平，这两项检测常用于决定是否抗病毒治疗及疗效评价。血氨测定：一般在慢性肝功能不全时，患者通常会出现血氨增高的情况。血常规：脂肪肝或者肝炎引起肝功能异常时，血常规不会有任何变化。但如果是肝硬化引起肝功异常，血常规中的白细胞、红细胞及血小板计数会偏低。尿常规：一般在尿常规检查中，胆红素、尿胆原水平会偏高，胆红素一般是肝肾代谢产物，如果在尿常规检查中胆红素升高，提示肝功能和肾功能可能存在问题。影像学检查超声检查适用于消化不良、乏力、黄疸患者。用于判断肝脏形态大小是否正常、是否存在结节、是否存在肝脏的结构改变。如肝内可见多发结节，则提示有肝硬化；肝脏密度不均，回声紊乱，则提示有肝炎的可能。CT检查适用于腹胀、消瘦的患者。用于判断患者是否存在腹腔积液，还可以判断腹水量的多少；还可用于初步诊断是否有肝脏的恶性肿瘤。如有肝脏及脾脏边缘的液性密度影，则提示有腹腔积液。如CT平扫中出现低密度病灶，打过造影剂后，存在增强病灶，为典型的快进快出表现，则提示有肝癌的可能。核磁共振成像（MRI）适用于肝区不适、乏力的患者。用于判断是否存在肝囊肿、肝血管瘤等疾病。如肝脏内单发或多发、边界较清楚的类圆形低密度影，增强后无明显强化，则提示有肝囊肿。如有灯泡征改变，则提示有肝血管瘤。 治疗原则肝功能不全可由多种原因引起，因此，治疗目的有所不同。对于轻度的肝功能不全患者，主要在于延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌，争取逆转病变；对于失代偿期患者，则主要在于改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植的需求。治疗时应当根据具体的病因或原发疾病进行治疗，主要包括一般治疗、药物治疗、人工肝治疗和手术治疗。肝功能不全的患者治疗共同点是应用保肝药物，积极针对病因治疗。一般治疗急性期治疗对于急性期的肝功能不全的患者，患者病情危重，应积极针对病因治疗，预防并发症。在条件允许的情况下，可考虑原位肝移植，是目前治疗肝功能衰竭最有明确效果的方法。一般治疗轻度肝功能不全的患者可下床活动，进行适当锻炼；肝功能明显减退的患者应保证绝对卧床休息。限制蛋白质的摄入，保证微量元素及维生素的摄入。可输入人血清白蛋白或新鲜血浆，防止水电解质紊乱，出现并发症。对于病毒性肝炎引起的肝功能不全，根据病毒复制情况，可给予抗病毒药物治疗。对于细菌性肝脓肿，选择应用大剂量的广谱抗生素，如头孢类抗生素。而且该病大多合并有厌氧菌感染，应该加用抗厌氧菌的药物。化学物质、酒精和药物引起的肝功能不全，首先停止使用一切损伤肝脏的物质，并给予保肝药物。自身免疫性肝病，通常需要应用糖皮质激素来治疗，需要逐渐减量，长期维持小剂量治疗，多数患者停药后会出现复发。而对于严重感染、失血性休克引起的肝功能不全，则应积极治疗原发病，对症治疗。药物治疗保肝药物保肝药物的作用是保护肝脏，能够促进受损的肝细胞再生及肝细胞修复，有利于疾病恢复。主要用于由药物毒性、酒精毒性，以及病毒性引起的肝功能不全。常用药物有甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱。保肝药物存在一定的不良反应，常见的是罕见突发性皮疹，因此患者需在医生的指导下用药。熊去氧胆酸增加胆汁酸分泌，并使胆汁成分改变，降低胆汁中胆固醇及胆固醇脂，有利于胆结石中的胆固醇逐渐溶解。用于原发性胆汁性胆管炎和药物性淤胆的患者，减少胆汁淤积。常用药物为熊去氧胆酸。会导致胃肠功能紊乱，出现消化不良、腹胀、恶心等症状。核苷类药物用于治疗乙型肝炎病毒感染所致的乙肝。常用药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦等。拉米夫定使用时会有多种严重不良事件，如乳酸酸中毒和伴有脂肪变性的严重肝脏肿大等。替诺福韦和阿德福韦酯会损伤肾功能。恩替卡韦会出现乳酸酸中毒。激素和免疫抑制剂可抑制免疫系统，达到治疗自身免疫性肝病的目的，用药时注意长期维持小剂量治疗，逐渐减量。常用药物为泼尼松、地塞米松、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。此类药物可引起骨质疏松，引发股骨头坏死；身体抵抗力下降，血糖升高、消化道溃疡、电解质紊乱等。激素和免疫抑制剂都对性功能有一定的影响。手术治疗肝移植：长期慢性肝功能不全导致各种功能无法代偿，最终出现肝脏衰竭，可以考虑肝移植。或者各种病因导致患者肝脏突发急剧坏死，肝脏在近期内出现大面积损伤，肝功能不全急性发作，出现肝衰竭，条件允许的话，可以考虑肝移植。其他治疗人工肝治疗：用于肝衰竭的治疗，尤其是轻中度肝衰竭患者，对于重度肝衰竭患者是肝移植治疗的桥梁。内镜治疗：肝功能不全并发胃底食管静脉曲张破裂出血，可通过胃镜观察患者的消化道，并同时进行止血治疗，包括注射止血药物、热凝止血、机械止血等方式。