青少年的心事“危险胸痛”-纵膈气肿

南石医院胸外科

定义纵隔气肿是指各种原因造成的空气进入纵隔而引起的纵隔积气。可以由多种原因引起，包括肺组织或气管支气管破裂、肺部感染、胸部创伤、食管穿孔或破裂等。临床表现取决于气肿的范围和程度，典型症状包括皮下气肿、胸痛、呼吸困难、咳嗽等。本病有一定的自限性，无症状或轻症患者，一般2周左右气体可自行吸收，无需特殊治疗；严重者需穿刺排气，必要时手术治疗。流行病学纵隔气肿的发病率相对较低，在不同的基础疾病或风险因素下有所差异。肺气肿、肺大疱、支气管扩张症、严重肺纤维化或有胸部外伤史者，发病率较高。文献报道的自发性纵隔气肿的发生率差异较大，在住院儿童和成人患者中为1/42,000~1/800，在因哮喘接受紧急治疗的儿童中，发生率为0.3%~5%。类型根据病因分类自发性纵隔气肿指在没有明显外部刺激的情况下发生的纵隔气肿。通常由原因不明的肺组织破裂引起，造成气体进入纵隔间隙，形成气肿。多见于年轻健康人群，尤其是男性吸烟者、肺间质纤维化患者。创伤性纵隔气肿通常由外伤性气胸或机械通气时的气压伤引起，如肋骨骨折、穿刺或气压伤可导致气体进入纵隔间隙。根据气体量可以分为小型、中型和大型创伤性纵隔气肿。可能伴随呼吸困难、胸痛和皮下气肿等表现。感染性纵隔气肿由纵隔内感染引起，常见的感染源包括纵隔炎、气管支气管炎、食管穿孔和纵隔部分切开手术等。可能伴随发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状，严重时甚至可能引起败血症和脓肿形成。 纵隔气肿的病因复杂多样，可由肺气肿、肺纤维化、气道损伤、食管损伤、胸部手术、外伤等因素引起。直接原因肺泡破裂见于支气管哮喘、细支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、百日咳等疾病。肺泡破裂，空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因。肺泡破裂引起自发性气胸亦可引起纵隔气肿。气道损伤包括支气管破裂、气管创伤等，会导致气体进入纵隔间隙，形成纵隔气肿。食管损伤食管破裂导致气体从食管进入纵隔间隙，形成纵隔气肿。颈部手术各种颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，在手术过程中，可能会意外地引入气体到纵隔间隙，或导致组织结构破裂，发生纵隔气肿。其他因素疾病因素肺部感染（如肺炎）会导致肺组织受损，使得气体通过破损的肺组织进入纵隔。纵隔内良性或恶性肿瘤可能对纵隔组织产生压迫，导致组织破裂，使气体进入纵隔。使用呼吸机如果在治疗呼吸窘迫征时，应用呼气末正压呼吸，所用的压力过高易引起肺脏气压伤，发生自发性气胸或纵隔气肿。其他因素吸烟可以使肺组织弹性受损，导致肺泡扩大和气体积聚，在受到如感染、外伤等因素刺激后，容易形成纵隔气肿。过量的饮酒可能导致呕吐，进而引起食管破裂或其他结构的损伤。运动时用力过度、分娩、癫痫发作、高度紧张、使用可卡因等药物等诱发肺泡破裂，均有可能发生纵隔气肿。放射治疗用于某些癌症的治疗，但在治疗过程中可能损伤周围组织，包括纵隔区域，导致纵隔气肿的发生。气管-食管瘘时，气体通过瘘口进入纵隔，可引起纵隔气肿。 典型症状纵隔气肿的症状取决于气体的积聚的位置和程度，典型表现为胸痛、呼吸困难、皮下气肿、咳嗽等。胸痛发生纵隔气肿时，纵隔内的气体积聚会增加纵隔的压力，导致纵隔结构的牵拉和刺激，进而引起胸痛。胸痛通常剧烈且持续，可能向肩膀、颈部或背部放射。呼吸困难发生纵隔气肿时，纵隔内的气体积聚会占据肺部空间，导致肺的容积减少，从而引起呼吸困难，特别是当气体量较大压迫或影响到肺部功能时。呼吸困难可能在活动或体位改变时加重。皮下气肿纵隔气肿的气体会通过破损的食管、支气管或其他结构进入皮下组织，形成皮下气肿。表现为皮肤感觉膨胀、触摸时有“握雪感”或发出气体声音。有时也会引起颈部肿胀，可能导致颈部的张力感或紧绷感。发音异常纵隔气肿可以引起声音嘶哑、发音变化或完全丧失，主要是由于气体的积聚影响声带和喉咙周围的结构。咳嗽纵隔气肿可以压迫和刺激气道和支气管引起刺激性咳嗽。可能伴随有不同程度的呼吸困难、气喘等症状。其他症状心悸当纵隔气肿严重影响心脏或大血管时，可能导致心悸。消化系统症状纵隔气肿引起胃部压力增加，可能导致恶心、呕吐和消化不良的症状。全身症状感染性纵隔气肿可能伴随发热、乏力和全身不适等症状。肩膀和腰背疼痛纵隔气肿可能对周围神经造成压迫，导致肩膀和腰背疼痛。并发症脓肿感染性纵隔气肿可能导致纵隔内脓肿形成。脓肿是脓液在纵隔内积聚形成的化脓性病变，可能会对周围组织和器官以及全身造成损害。气胸纵隔气肿中的气体可能通过贯穿纵隔的肺组织或胸腔腔隙扩散到胸腔内，引起气胸。感染感染性纵隔气肿可能引起纵隔内感染扩散，导致败血症或全身性炎症反应综合征（SIRS）。 诊断依据根据患者出现胸痛、呼吸困难、颈部肿胀、声音嘶哑等典型症状，结合体格检查（包括观察颈部、胸部和面部是否出现肿胀、皮肤是否有握雪感，以及心肺听诊等）以及血常规、胸部X线、CT扫描等辅助检查，通常可以作出诊断。相关检查体格检查纵隔气肿通常会导致皮肤的弹性感增加，并可触及到气体积聚，形成皮下气肿，皮下触摸时有“握雪感”。触摸颈部、胸部存在肿胀，有时甚至可以扩展到面部。纵膈气肿可能出现颈静脉怒张。由于纵隔气肿可能会对声带和喉咙产生压力，可能会出现喉咙痛或声音嘶哑。喉咙可观察到红肿、充血或其他异常。约半数患者可于心前区闻及与心跳同步的喀喀声，即Hamman征。影像学检查胸部X线是诊断纵隔气肿最常用的方法之一，可以显示纵隔内的气体积聚及其位置。X线可见纵隔内可见气体影，通常位于气管旁或食管旁。严重的纵隔气肿可导致支气管和血管的位置发生改变。胸部CT能够提供更详细的图像，并能更好地显示纵隔内气体积聚的范围和形态。CT图像上可以看到纵隔内的气体积聚，通常呈现为低密度区域，类似空气。气体可以局限于纵隔的特定区域，如前纵隔、中纵隔或后纵隔，也可以蔓延到整个纵隔。纵隔气肿可能呈现出异常的纵隔轮廓，可以协助确定气肿的原因和严重程度。胸部超声是一种无创的检查方法，可帮助明确纵隔气肿的存在和位置。纵隔气肿通常会在气体与非气体组织之间形成声影。声影是一种由于气体的反射而产生的黑色区域，常出现在气体与纵隔器官（如心脏、大血管）之间。心电图对于发生胸痛的患者，常规应该进行心电图检查。自发性纵隔气肿患者心电图检查可出现低电压、轴向移位或心电图ST段改变。实验室检查血气分析动脉血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态，判断纵隔气肿是否导致呼吸功能异常。血常规通过血常规检查可以评估患者是否存在感染，例如白细胞计数升高提示感染。C-反应蛋白（CPR）C-反应蛋白是炎症反应中的一个指标，感染时通常会升高，尤其是细菌感染。CRP的升高的程度可以提示感染的严重程度。 治疗原则治疗目的主要是去除病因，缓解症状，预防并发症。治疗方法取决于气肿的严重程度、病因以及患者的临床情况和症状。较轻的纵隔气肿，可观察和休息，同时配合药物治疗来缓解症状和促进愈合；对积气量大，压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍者，需要穿刺闭式引流进行减压排气，缓解症状。一般治疗对于无明显症状或仅有轻微症状的患者，可暂观察。自发性气胸引起的纵隔气肿，若存在呼吸困难，可行胸腔闭式引流术。当纵隔气肿与瘘管相关时，行导管引流术来解除气体积聚和控制瘘管。纵隔气肿患者可能会出现呼吸困难或低氧血症的表现，吸氧可以改善氧合能力，缓解呼吸困难。若纵隔气肿是由其他疾病引起的，如肺大疱破裂、支气管哮喘等，应针对潜在病因进行治疗。药物治疗支气管扩张剂常用于治疗与纵隔气肿相关的支气管痉挛，有助于缓解呼吸道症状。常用药物包括沙丁胺醇、异丙托溴铵气雾剂等。不良反应包括心悸、口干、口苦等。镇痛药胸痛患者可以给予合适的止痛药物。常用药物包括吗啡、布洛芬等。不良反应包括消化道症状，如胃痛、恶心、呕吐、便秘和消化不良等，以及中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等。抗生素如果纵隔气肿与感染有关，需要使用抗生素来治疗感染。常用药物包括头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南、万古霉素、甲硝唑等，依据感染程度、病原体选择合适的抗生素。不良反应包括消化道症状，如恶心、呕吐等，过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难等，部分药物还可引起肝肾功能损害；长时间使用抗生素还可以导致菌群紊乱，二重感染等。手术治疗在一些严重的纵隔气肿情况下，如对呼吸、循环和其他器官功能造成严重的损害的，可能需要进行手术治疗。手术目的是修复气体泄漏的部位，例如纵隔胸膜破裂、气管食管瘘等。手术方法根据具体情况而定，可以通过开放或者胸腔镜的方式进行手术，也可以通过气管镜、胃肠镜等介入方式进行，如食管支架置入术。