一分钟带你了解什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病

南石医院胸外科

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，是由于粥样硬化及其相关病变（斑块及斑块破裂、血栓形成等）引起冠状动脉（供应心肌细胞的动脉血管）管腔狭窄或闭塞，从而导致心肌细胞缺血缺氧甚至坏死的心脏病。流行病学冠心病好发于40岁以上的中老年人群，但目前有青年化趋势（即发病年龄逐步年轻化）。2008年我国城市地区冠心病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计平均值为7.7‰。根据《中国心血管病报告2014》数据显示，我国冠心病的患病率和死亡率处于持续上升阶段。我国冠心病的死亡率从2004年的71.2/10万上升至2010年的92.0/10万，同时冠心病在总死亡中所占的比例也明显增加。全人群性别比较，冠心病更好发于男性（女性绝经后男女发病率相当）。冠心病好发于已经确诊糖尿病（包括糖耐量异常）、高血脂及高血压的人群。冠心病好发于肥胖和超重人群（身体质量指数＞24kg/m2）。冠心病具有一定的家族聚集性。类型根据发病特点和治疗原则不同分类慢性冠脉疾病（慢性心肌缺血综合征）：包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病等。急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，也有学者将冠心病猝死包括在内。 当冠状动脉的供血供氧无法满足心肌细胞的需氧时，就会引起心肌的缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。粥样硬化斑块形成的病因尚未完全确定，目前认为是多因素共同作用的结果。导致冠心病的主要的危险因素如下。直接原因冠状动脉内皮损伤：是冠心病的起始病因，如高血压、糖尿病（糖耐量异常）及吸烟等，这些危险因素会损伤冠状动脉内皮细胞，使冠状动脉血管管壁内膜直接暴露与血液循环中，最终在各种因素下引起冠状动脉血管内膜功能不全。胆固醇沉积：是冠心病的形成病因，如高脂血症等危险因素可以引起胆固醇在受损的冠状动脉血管管壁内膜沉积，通过巨噬细胞泡沫细胞堆积、炎症及钙化等一系列复杂的病理变化后最终形成斑块，并堵塞冠脉，造成心肌供血供氧不足，长期会造成心肌缺血坏死等引起冠心病。其他因素肥胖：肥胖是冠心病的危险因素之一；肥胖可引起血液中胆固醇及甘油三酯升高，造成胆固醇沉积诱发冠心病。肥胖还可引起高血压和糖尿病进一步加重冠心病。家族史：根据研究显示冠心病具有家族倾向性，因此1级亲属（父母、兄弟姐妹及子女等）中有确诊冠心病也是危险因素之一。饮食习惯：长期高热量饮食（高糖、高胆固醇、高甘油三酯）造成胆固醇沉积也可诱发冠心病。A型性格：即脾气较大、对自己要求较高的人群，这类人群体内儿茶酚胺类激素浓度较其他人群更高，长期可引起高血压而诱发冠心病。长期口服避孕药物：长期口服避孕药可增加血栓形成的风险，也可升高血压、血脂和血糖，导致冠脉血管内皮受损引起斑块最终诱发冠心病。性别：男性较女性更容易患冠心病，具体原因不明，可能与女性雌激素保护有关。年龄：65岁以上人群相比中青年人群更容易患冠心病，因为冠脉内皮受损易形成斑块而诱发冠心病。生活方式：久坐因缺乏必要的体力活动而导致脂肪堆积，胆固醇沉积诱发冠心病。还可升高血脂、血压及血糖，最终也因损伤血管内皮形成斑块而诱发冠心病。 典型症状胸痛胸痛是冠心病最常见的症状之一。疼痛性质为压迫感、发闷或紧缩感，也可有烧灼感；疼痛部位在胸前区，手掌大小的范围，常可放射至下颌、左肩背部、左臂、左上腹、环指及小指等处；可在活动、饱食、情绪激动后加重。胸痛是由于心肌细胞缺血缺氧坏死后产生乳酸、多肽等化学物质，引起心脏自主神经兴奋，兴奋刺激痛觉感受器进而产生疼痛感。胸痛在部分人群中可能不会出现，如老年人群、2型糖尿病患者，这类人群可能只出现胸闷等症状，甚至不出现任何胸前区不适的症状。乏力乏力也是冠心病不能忽略的症状之一。患者自觉全身瘫软无力，运动能力显著下降；冠心病乏力程度轻重不一，轻者仍然可以耐受一般体力负荷，但相对正常人群更容易疲劳且体力恢复较慢；严重的表现为萎靡不振甚至卧床不起。乏力是由于冠心病导致部分心肌细胞坏死，心脏泵血功能降低，全身血供量减少（特别是脑部供血供氧减少），引起机体“产能不足”。气促患者表现为呼吸费力或气不够用，呼吸频率明显加快；可与乏力一同出现。气促与心脏泵血量减少引起的肺泡换气功能下降有关。其他症状冠心病患者还会出现下列其他症状，同样需要注意，尤其是女性、老年人群及糖尿病患者人群。恶心、呕吐：部分冠心病患者可出现恶心、呕吐等症状。出冷汗：冠心病患者还可表现为突然出冷汗，同时感觉全身发冷。头晕：只是单纯头晕，并没有天旋地转的眩晕感觉，与脑部供血供氧不足有关。胸闷：患者明显感觉胸中堵塞不顺畅，与心肌供血不足有关。牙痛：部分心肌梗死的患者在发病前期可能还会出现牙痛。并发症心力衰竭：心肌细胞因冠心病坏死后，心脏泵血功能降低，血供不能满足器官及组织代谢的需求。临床主要表现为头晕、呼吸困难及乏力等。心律失常：冠心病引起心肌细胞缺血缺氧或坏死，导致心脏电传导系统受损，无法完成心肌细胞电活动，进而导致心律失常。临床主要表现为头晕、心悸、呼吸困难，甚至晕厥等。心脏破裂：一般在心肌梗死后1周内出现；因心包积血引起急性心脏压塞，影响心脏正常的收缩泵血功能。临床主要表现为休克、颈静脉怒张等。心肌梗死后综合征：一般在心肌梗死后数周至数月出现；可能是坏死物质引起的过敏反应。临床主要表现为发热、胸痛等。脑供血不足：因为心脏泵功能下降导致脑部供血不足，表现为一过性黑蒙、头晕甚至是昏迷等症状。 诊断依据根据病史，典型症状（胸痛、乏力、气促及其发作频率、持续时间、缓解方式），病史（是否存在危险因素、家族史、典型症状诱发因素），体格检查（血压测定；心肺听诊，听诊可闻及心尖区第一心音减弱；全身视诊，可发现颈静脉怒张、四肢循环较差；触诊，可发现肝脾大），心电图（检查静息心电图、心电图负荷试验及心电图连续动态监测），实验室检查（血常规、血生化等）及影像学检查（放射性核素检查、冠状动脉CT造影、超声心动图）等，冠心病不难诊断。相关检查血常规检查冠心病需要利用血常规检查判断有无贫血，因为贫血也会出现胸闷、气短等类似症状。根据红细胞参数（红细胞计数、血红蛋白、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度）可判断有无贫血。如果平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度及血红蛋白浓度都低于正常值，可以辅助诊断缺铁性贫血。如果红细胞计数、血红蛋白降低；红细胞平均体积、平均红细胞血红蛋白量升高，可以辅助诊断巨幼细胞贫血。血生化检查根据血糖和血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）等指标，可以判断是否有导致冠心病的基础疾病，如糖尿病、高脂血症等。根据血生化中的心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌酸激酶及其同工酶）的数值可判断心肌是否受损。必要时可能还需要检查甲状腺激素水平。肌钙蛋白I、肌钙蛋白T高于正常值可表示心肌细胞受损，但由于其从细胞释放到血液中存在滞后性，入院后可能需要多次检查。心肌梗死时肌酸激酶在起病6小时内升高，24小时达高峰；其中又以肌酸激酶同工酶的诊断价值最高。心电图检查心电图通过图形描述心脏生物电电位的变化，心电图是冠心病诊断必不可少的检查，心肌缺血缺氧后可出现特征性的图形变化。心肌暂时性缺血，心电图上的ST段会出现移位，T波也出现倒置等特征性改变。心电图检查包括静息心电图、心电图负荷试验及心电图连续动态监测等。因为多数稳定型心绞痛患者静息心电图检查结果正常，需要通过增加运动负荷来增加心肌耗氧量进而诱发心肌缺血，来观察心肌缺血改变的临床检查，运动中出现典型心绞痛症状，心电图改变主要以ST段水平型或下垂型压低≥1毫米持续2分钟为阳性。如果不能进行运动负荷还可以进行心电图连续动态监测检查。影像学检查放射性核素检查：放射性核素检查是利用放射性核素及其标志的化合物，对疾病进行诊断以及研究的一种方法。临床诊断冠心病常用到的检查有201TI（铊-201）或99mTc（锝-99m）-MIBI核素心肌显像及负荷试验，99mTc心腔造影及正电子发射断层心肌显像等。冠状动脉CT造影：目前应用最广的就是多层螺旋CT冠状动脉成像，特点为无创、影像清晰及快捷等。是诊断冠心病的关键检查和主要检查之一。超声心动图：超声心动图可通过射血分数判断左心室泵血功能；还可通过运动或药物负荷评估心肌灌注和存活性，辅助判断疾病程度。 治疗原则主要包括急性期治疗、一般治疗、药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术治疗。治疗目的是重建冠状动脉血运，改善心肌缺血缺氧症状，降低心脏负荷，预防新的动脉粥样硬化的发生发展。硝酸酯类药物和血运重建是初期治疗冠心病的关键环节，中后期以预防血栓再形成和原发疾病的治疗为主。一般治疗限制活动：急性期后虽然心肌细胞供血供氧得到改善，但仍然需要限制运动、体力劳动等；建议以静态生活为主。控制液体量：同样为了减少心脏负荷，需要减少摄入水量（饮水、食物水分），建议每日不得超过1500毫升（即市售500毫升矿泉水瓶3瓶的量）；同时还需要限制食盐摄入量，每日不得超过2克钠盐（约5克食盐）。体征监护：患者需要全程进行心电图、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度等必要数据的监测。吸氧治疗：呼吸困难、血氧饱和度低于正常值的患者还需要吸氧（一般使用鼻导管吸氧，危重患者使用面罩吸氧）。营养支持：冠心病患者需要清淡饮食，避免增加胃肠负担，但同时需要补充足够的蛋白质（瘦肉、蛋、奶）、热量（大米、面等碳水化合物）及维生素（蔬菜水果、动物肝脏）；建议多餐少食，多进食富含膳食纤维的食物（蔬果、竹笋、木耳等）；预防便秘（便秘会增加心脏负荷进而出现危险）；绝对避免暴饮、暴食（暴饮、暴食同样会增加心脏负荷）。习惯戒除：冠心病治疗期间应绝对禁烟、禁酒。急性期治疗休息无论稳定性心绞痛还是不稳定性心绞痛发病初期需要降低心脏负荷（心肌耗氧量），建议在安静且遮光处卧床休息（体位可采取平躺式或头高脚平斜卧式）。药物治疗稳定性心绞痛及非稳定性心绞痛急性期需要紧急人工干预改善患者心肌缺血症状，需要使用硝酸酯类药物。硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉从而增加心肌细胞供血，减少静脉回心血量进而降低心脏负荷。冠心病急性期常用药物为硝酸甘油和硝酸异山梨酯，两种药物具备起效快、用药方便（舌下含服或喷雾）及不良反应小等特点。不良反应主要为面色潮红、头晕、头痛等。需要注意的是服用硝酸甘油（特别是第一次服用后）需要平躺，避免站立，预防直立性低血压。再灌注治疗适用于急性冠脉综合征的患者。需要尽快入院根据病情（堵塞程度）及冠脉本身情况指定治疗方案，可进行经皮冠脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等治疗方法。药物治疗由于个体差异较大（基础疾病、疾病发展程度、药物敏感性、依从性、身体素质），用药需要遵循个体化原则（根据患者具体情况选择药物）。冠心病治疗的主要药物分为以下两大类。改善心肌血液供应的药物硝酸酯类药物在非急性期硝酸酯类药物可以降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉从而改善心肌灌注，达到减少冠心病发作频率及严重程度的治疗目的。非急性期一般需要口服，连续口服3次后症状仍未得到有效缓解可选择静脉滴注，症状缓解后可继续恢复口服。常用药物包括单硝酸异山梨酯和二硝酸异山梨酯。不良反应和急性期类似，主要为头晕、头痛，面色潮红及血压降低等。β受体阻断剂β受体阻断剂可有效减慢心率进而降低心肌耗氧量，还可以收缩外周血管，增加外周血管压力，减少外周血流进而减少心脏负荷达到减少冠心病发作频率及提高运动能力的治疗目的。常用药物有美托洛尔（普通片、缓释片）、艾司洛尔和比索洛尔普通片。β受体阻断剂具有降低心率和支气管收缩作用，因此患有房室传导阻滞（高度）、心动过缓（严重）及哮喘的患者不能使用本类药物。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可阻断心肌细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子进入心肌细胞，影响心肌细胞兴奋-收缩耦联的作用，进而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，达到缓解症状减少发作的治疗目的。适用于足量使用硝酸酯类药物和β受体拮抗剂治不能控制症状的患者。常用药物包括非二氢吡啶类的维拉帕米、地尔硫䓬和二氢吡啶类的氨氯地平及硝苯地平。不良反应包括便秘、面部潮红、头痛、头晕等，一般并不严重，停药后即可恢复。房室传导阻滞（高度）、病态窦房结综合征患者不能使用地尔硫䓬和维拉帕米等。其他临床常用其他改善心肌血液供应的药物还包括曲美他嗪和尼可地尔。曲美他嗪的不良反应为恶心呕吐、震颤、强直和运动不能等，严重时可出现过敏等症状；尼可地尔的不良反应为头痛、头晕、耳鸣、失眠、腹痛、腹泻、食欲不振、及恶心呕吐等。抗血小板聚集药物环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂可以通过抑制环氧化酶活性而阻断血栓素的合成，进而起到抗血小板聚集的药理作用，最终达到防止血栓形成的治疗目的。常用药物包括阿司匹林和吲哚布芬。阿司匹林的不良反应有胃肠道出血等；患有血友病、消化性溃疡的患者不能使用阿司匹林。如无禁忌证冠心病患者可长期服用阿司匹林，如有禁忌证的患者可使用吲哚布芬。P2Y12受体阻断剂P2Y12可使血小板活化，P2Y12受体阻断剂可抑制血小板的聚集反应，达到防止血栓形成的治疗目的，本要具有不良反应小起效快等特点。临床常用P2Y12受体阻断剂包括氯吡格雷和替格瑞洛等，多用于支架植入术后存在阿司匹林服用禁忌证的人群。此类药物的主要不良反应同阿司匹林，即出血风险等。患有消化性溃疡病及颅内出血患者不能使用本药物。手术治疗手术目的手术目的是人工搭建新的血管跳过病变血管（类似于在坏的“桥”上再次“搭桥”的过程），使失去血液供应的远端心肌再次获得血液和氧气供应。手术效果冠状动脉旁路移植术是冠心病目前唯一的外科治疗方法。冠状动脉旁路移植术可有效改善心肌的血液供应，手术效果明显，术后绝大部分的患者生活质量明显改善。手术不良反应冠状动脉旁路移植术术后常见并发症有肺炎、肺不张、心律失常及心脏压塞等。其他具体是否进行冠状动脉旁路移植术需要根据患者既往疾病史、冠状动脉病变情况、是否能耐受全身麻醉等综合考量评估判断。其他治疗介入治疗经皮冠状动脉介入治疗是冠心病治疗的一类方法。介入手术治疗的目的是使狭窄或阻塞的冠状动脉管径再次扩张，重新恢复冠状动脉的正常血液流通。常用方法包括冠状动脉支架植入术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术及斑块旋磨术等。临床常用血流储备分数评估是否进行介入治疗，如血流储备分数小于0.75可以进行介入治疗。患有血友病等出血性疾病，对造影剂过敏的人群不能进行介入治疗。