脉象与证侯时有相反之状

劉氏中醫

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证初邪轻，病未及脉

人有男女老幼之别，体有肥瘦强弱之异。故平人常脉，不尽相同。一般而言，肥人脉沉，瘦人脉浮，强壮者脉大，虚弱者脉小，老人脉多缓弱，小儿脉多偏数等等。

当疾病初起，或邪气轻微，病变未及血脉，脉动不失常度，形虽病而脉不病，可形成脉与证反。

一张姓患者，男，48岁，因沐浴受凉，旋即恶寒发热，体温37.9℃，头痛无汗，鼻塞声重，微咳，舌苔薄白，脉沉。

因患者形体肥胖，沉为常脉，外感切起，形病而脉未病，故脉不应证。舍脉从证，投神术散加减，服药1剂，得微汗后诸症悉除。

张路玉《诊宗三昧•脉象》曾指出：“肥盛之人，肌肉丰厚，胃气沉潜，纵受风寒，未得即见表脉”。

同期一吴姓患者，男，28岁，汗后当风，遂现头痛，鼻塞流涕，微有咳嗽，微恶风寒，不发热，口不渴，小便清白，舌苔薄白，脉象洪大。

患者形体强壮，平时爱好体育锻炼，故洪大之脉为其常脉，非实热之脉也。投达表汤，1服即安。愈后随访，果然脉仍为洪。

杨仁斋《直指》论病与脉的变化关系时指出：“阳脉虽病寒常浮洪，阴脉虽病热常微细”。

2

邪重病甚，假象乃现

“大实有羸状，至虚有盛候”。当疾病发展到非常阶段，每可出现与本质相反的假象，即所谓“物极必反”。或证真而脉伪，或脉真而证伪。

例如《伤寒论》云：“伤寒，脉滑而厥者里有热，白虎汤主之”。这种四肢厥冷，是热深厥亦深的假象，滑为里有真热的脉，脉真证假，舍证从脉，以白虎汤直清里热。

又热病脉本当数，若热盛耗气伤营，气虚营弱，不能运脉，则又可反见脉来迟缓。林之翰《四诊抉微》云：“热在气分则热能伤气，故脉反缓”；“然脉之变迟，亦由营气不足，复为热伤，不为运动热邪，反为所阻，轮转之机即缓慢而行迟，营气为运行之主，故脉亦如之”。

一王姓29岁女患者，病历7日，初感畏寒发热，全身不适，渐至自汗形寒，四肢不温，渴不欲饮，语音低微，卧床不起，舌苔薄黄，脉迟，重按之滑而有力。询其大便已5日未解，决为热壅于里，投承气，下结粪数枚，霍然而愈。

3

邪阻脉道，脉不应病

脉不自动，在于气血运行。崔紫虚《四言举要》：“脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐龠，血如波澜，血脉气息，上下循环”。若经脉为邪气（如痰、瘀、火、热、滞气等）所阻，气血运行不畅，可导致脉不应证，出现热病而脉迟，邪在表而脉沉，实证而脉虚等等。

如《四诊抉微》论热病脉迟：“热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反迟矣”。《景岳全书•脉神章》论表证脉沉：“凡表邪初感之深者，寒束皮毛，脉不能达，其必沉紧”，即属此例。

笔者曾治一周姓中年妇女，患崩漏2旬未愈，脉现芤象，芤为失血亡精之虚脉。考前治诸方，均以健脾益气升提或补血固摄冲任为治，却未效。追溯病史，知病初曾下血块较多，今仍少腹刺痛，不耐重按，是知瘀血未尽而新血不守。

投桃红四物合失笑散，1剂下血块10余枚，腹痛若失，漏红渐止，脉转细数，继以调补善后而愈。

本例芤脉，实为瘀阻血脉，脉道不畅所致。李时珍《濒湖脉诀》曾指出：“寸芤积血在于胸，关内蓬芤肠胃痈”。李梃《医学入门》亦谓：“芤主血瘀不流动”。李士材《医宗必读》云：“是以芤为蓄血积聚之实脉，非失血虚家之芤脉矣”。

其实，李时珍、李梃二氏指芤为实脉，是旨在说明邪阻经脉之实证，每可出现虚脉的假象。

4

正不胜邪，相反为逆

疾病是邪正相互斗争的结果，而脉象常可反映出邪正消长的内在变化。《灵枢•逆顺》云：“脉之盛衰者，所以候气血之虚实有余不足”。一般而言，邪正相争，脉证相应。但亦有正气不足，不能抗邪，脉与证相反者。

《景岳全书•脉神章》指出：“凡脉证贵乎相合。设若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆”。

《四诊抉微》亦指出：“六淫之邪初起，脉宜洪大数实，若微小伏匿无力，是正气虚而相反，轻病必重，重病必死。久病产后溃疡，宜微小迟缓，若洪数为相反”。因此，病变机转，脉证相反常指标病属逆证。

王某某，男，57岁，因肺结核咯血住院治疗，形体消瘦，精神萎靡，喘息抬肩，咳声无力，语音嘎哑，询之近日咯血甚多，已经输血400毫升，咯血少止。诊脉弦硬不柔，按之指下辐辐，知有不测之变，私向家属交待病情，勉为疏方，未及服药，是夜10时许大吐血而逝。

5

病变机转，脉先于证

疾病千变万化，其变化时，脉象可先于证候出现改变，从而有暂时性的脉证相反。如外感六淫，表证仍在，但脉已由浮转沉，即为邪已人里，此脉变先于证实而成相反。

徐春甫《古今医统》云：“脉为气血之精华……人虽病之未形，而邪已形于脉中”。因此，从脉象的改变，常可测知病情的演变。如血证患者，出血后脉反躁盛，往往有再出血之虞；《四言举要》：“汗后脉静，身凉则安；汗出脉躁，热必甚难。阳病见阴，病必免殆；阴病见阳，虽困无害”，即为大端之说。

一患年高体弱，脉常细缓。前年患痢，病初脉小数。经治疗，症虽小退，然脉反现弦滑有力，按之搏击指下。此真气内绝，正不胜邪，实非佳联。果然越日神昏，未久竟卒。

6

病证兼夹，脉与证反

疾病的过程常常是错综复杂的，往往一证未平，他证又起；或两感于邪，相兼为病；或痼疾未愈，又加新感。此时病情复杂，脉象有与其中一证适为相反者。

例如胸阳不振，瘀阻心脉的患者脉来迟涩，即使外感病热而脉也常不见数。

曾治一李姓中年宫外孕输卵管破裂大出血之妇女，两次剖腹术后，发热半月，午后热甚，38.3～39℃，面黄肌瘦，脘腹作胀。

初以两次大手术后，气血受损，予益气补血退虚热法，数投不效。细按脉象，滑数有力，由是以为术后创伤，中虚不运，生湿成痰，痰热内蕴，乃虚实相兼为病。投温胆汤加减，2剂而脉静身凉。

附言：

影响脉搏变异的因素较多，如疾行后脉必数，剧动者脉必洪，久逸者脉多沉，食后脉多洪缓有力，酒后脉常变数，久饥脉多弱而无力等等，这种一时性的变异，有时亦可与证为反，临证当注意及之。