萘莫司他

安英建

甲磺酸萘莫司他：高出血风险患者血液净化的优选抗凝药

安全有效的抗凝是血液净化治疗成功的先决条件。目前临床常用的抗凝方案如肝素/低分子肝素、枸橼酸等，存在一定的禁忌与不足。甲磺酸萘莫司他是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa等关键凝血因子，可用于体外循环的抗凝，对于存在相关禁忌、缺乏合适抗凝剂的患者，可以满足上述临床需求。甲磺酸萘莫司他是血液净化领域的特色抗凝药物，尤其针对高出血风险患者，具备不可替代的独特优势。

一、药物概述

甲磺酸萘莫司他属于广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，最初研发用途为治疗胰腺炎，因能高效抑制胰蛋白酶、凝血酶等多种丝氨酸蛋白酶，后续被发现拥有优异的体外局部抗凝特性，进而应用于血液净化领域。

- 分子量：539.58 Da，因分子量较小，可通过透析有效清除。
- 半衰期：极短，仅5-8分钟，且主要在肝脏内快速完成代谢，体内留存时间短。

二、核心优势：为何成为高出血患者的“终极防线”？

相较于肝素等传统抗凝剂，甲磺酸萘莫司他的核心竞争力集中在“精准局部抗凝”与“高安全性”两大维度，具体可分为三点：

1. 精准抗凝，不干扰全身凝血功能：传统肝素需作用于全身实现抗凝，虽能防止体外循环凝血，但会明显破坏患者体内凝血平衡，大幅提升出血风险；而甲磺酸萘莫司他仅在体外循环管路中发挥强效抗凝作用，进入患者体内后，会被快速代谢清除，不会显著干扰体内凝血机制，为活动性出血、术后等高风险人群提供了安全的抗凝解决方案。
2. 多靶点作用，抗凝效果全面可靠：其作用机制覆盖凝血过程多个关键环节，可同时抑制凝血酶、Ⅶa因子、Ⅹa因子、Ⅻa因子，还能作用于纤溶酶与补体系统，这种“包围式”多靶点抑制模式，让抗凝效果更全面、更稳定。
3. 适应症广泛，适配复杂临床场景：尤其适用于高出血风险患者的血液净化治疗，具体包括活动性出血患者（如消化道出血、脑出血等）、围手术期患者（特别是心血管手术后）、凝血功能异常或血小板减少症患者、肝素诱导的血小板减少症患者，以及妊娠或产后等特殊人群。

三、临床应用：用法用量与抗凝监测

（一）用法用量

1. 溶解操作：必须使用5%葡萄糖注射液溶解，严禁直接用0.9%生理盐水或含无机盐的溶液溶解，否则会产生沉淀，且溶解后需尽快使用，避免药效下降。
2. 回路预充：常规操作是将20mg溶解后的药液，加入500ml 0.9%生理盐水中，用于预充体外循环回路，提前构建局部抗凝环境。
3. 维持给药：体外循环启动后，通过输液泵从动脉端持续输注，常用剂量为20-50mg/h，具体剂量需结合患者个体情况（如出血风险、体重）及后续监测指标灵活调整。

（二）抗凝监测

- 常用监测指标：参考日本临床方案，治疗期间需维持活化凝血时间（ACT）在180-250秒，或活化部分凝血活酶时间（APTT）在60-80秒。
- 剂量调整原则：需综合评估患者实际出血状况、体外循环管路压力、滤器凝血情况（如是否有纤维蛋白析出）及实验室凝血指标，以5mg/h为单位进行精细调节，平衡抗凝效果与出血风险。

四、关键注意事项与副作用

1. 严格遵守配伍禁忌：再次强调，溶解甲磺酸萘莫司他时，务必使用5%葡萄糖注射液，避免因溶媒不当引发安全问题。
2. 关注膜材吸附影响：甲磺酸萘莫司他带有正电荷，易被AN69ST膜等带负电荷的滤器膜材吸附，若使用此类膜材，需适当增加给药剂量，确保体外抗凝效果达标。
3. 明确禁忌疗法：不可用于含活性炭的血液灌流疗法，因活性炭会高效吸附药物，还可能导致已吸附的毒素等物质脱落，引发治疗风险。
4. 警惕电解质紊乱：药物会抑制钾排泄、促进钠排泄，若长期用于肾功能不全患者，需定期监测电解质，警惕高钾血症与低钠血症的发生。
5. 重点防控过敏反应：过敏反应是其最常见的副作用，根据日本临床数据，发生率约为53.4%；需全程密切监测，即便患者既往多次使用无异常，后续治疗中仍可能出现过敏反应，不可掉以轻心。

五、不同血液净化模式中的推荐方案（基于2024年专家共识）

1. 血液透析：预冲方案为使用含20mg/L的预冲液1L；初始输注剂量为40mg/h，后续调整后剂量通常维持在30-69mg/h。
2. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：预冲方案分两类，使用AN69膜时，用含40mg/L的预冲液1L，使用PS膜等其他膜材时，用含20mg/L的预冲液1L；初始输注剂量对应膜材调整，AN69膜为35mg/h，其他膜材为30mg/h，最终需根据患者凝血情况个体化调整。
3. 双重血浆分子吸附系统（DPMAS）/人工肝：预冲方案为使用含20mg/L的预冲液3L；初始输注剂量为0.5mg/(kg·h)，该方案推荐等级较弱（2C级），但现有研究证实其安全有效。
4. 血液灌流：预冲方案为先用50mg药液浸泡吸附柱20分钟，再用含40mg/L的预冲液2L进行预冲；初始输注剂量为45mg/h，方案推荐等级较弱（2C级），临床应用经验仍需进一步积累。

六、总结与展望

（一）临床地位

甲磺酸萘莫司他凭借“体外局部抗凝”的独特机制与卓越的安全性，已成为高出血风险患者血液净化治疗的重要抗凝药物与优选方案，且获得《2024版血液净化抗凝专家共识》的强力推荐，临床认可度高。

（二）未来展望

随着临床应用范围的扩大、使用经验的积累，以及更多高质量循证医学证据的出现，甲磺酸萘莫司他有望成为血液净化抗凝领域的核心药物，为更多危重患者的救治提供安全保障。

温馨提示：本品虽安全性优于传统抗凝药，但仍需在严密监测下，由经验丰富的医护人员操作使用；具体用药方案，务必遵循药品说明书，并参考最新临床指南与专家共识，不可自行调整。