前交叉韧带损伤MR征象

高尚医学影像

前交叉韧带影像解剖：

在矢状位上，前交叉韧带（ACL）起于股骨外侧髁的内侧面后部，斜向前下方，止于胫骨髁间棘的前方。表现为一条平滑、连续的带状结构，通常与股骨髁间窝皮质线Blumensaat线（股骨髁间窝顶线）平行，韧带平直，走行规则，有较好的张力。前交叉韧带中段直径较两端细，呈“沙漏”或“蝴蝶结”形。韧带内可有脂肪及滑膜条纹影，提示韧带的正常解剖结构。ACL并非单一均质结构，而是由前内侧束（AMB/AM）和后外侧束（PLB/PL）组成，两束之间通过组织鞘分隔。这些束的纤维在股骨和胫骨的附着点有所不同，从而形成了不同的功能特性。它主要限制胫骨的前移和内旋，同时对限制膝关节内、外翻和过伸也有一定作用。

观察层面：

斜矢状面：是观察前交叉韧带的极佳层面，可清晰显示其形态、走行及连续性；

冠状面：有助于观察ACL的股骨和胫骨止点（“足迹”）。

轴位面：有助于评估ACL的纤维束（前内侧束AM和后外侧束PL）及其与髁间窝的关系。
前交叉韧带损伤MR诊断与分级（MRI Diagnosis and Grading）ACL损伤的MR诊断主要依据其形态、连续性和信号强度的改变。 讨 论

ACL损伤的直接征象（Direct Signs）

直接征象是诊断ACL损伤极为可靠的依据，直接反映了韧带本身的异常。

1、连续性中断（Discontinuity）：韧带低信号影完全中断，断端间被高信号的液体或出血填充。是诊断完全撕裂的可靠征象。 2、异常走行（Abnormal Course）：韧带失去正常的斜行走向，变得松弛、弯曲（波浪征），或与Blumensaat线的夹角消失（角度消失征）。

3、弥漫性信号增高（Diffuse Increased Signal）：在整个韧带内或在明确的断裂处出现T2WI/PDWI高信号，代表水肿或出血。

4、形态改变（Mass-like Morphology）：急性期韧带弥漫性增粗，形成假瘤征（Pseudomass），由于血肿和水肿导致。

5、“空窝征”（Empty Notch Sign）：在冠状位或轴位上，股骨髁间窝内看不到正常的ACL低信号影。

ACL损伤的MRI间接征象（Indirect Signs）

间接征象是ACL损伤后导致的继发性改变，特异性高但敏感度较低，当直接征象不明确时，它们是非常重要的辅助诊断依据。

1、胫骨前移（Anterior Tibial Translation）：股骨外侧髁中部的矢状面，胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方5mm以上，强烈提示ACL损伤。 胫骨前移，胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方约10mm，强烈提示ACL损伤，亦可见外侧半月板后角裸露征。

2、半月板后角裸露征（Uncovered Lateral Meniscus）：矢状位上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线之后方。 胫骨前移导致外侧半月板后角失去了胫骨平台的覆盖。

3、沟槽征：当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2mm时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。 4、接吻征：膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤；如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为接吻征。也有人把轴移造成的股骨外侧髁和胫骨外后方水肿称为接吻征。
5、Segond骨折：胫骨平台前外侧微小撕脱骨折(胫骨平台腓骨尖上方，关节线下方的撕脱骨折)，多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致。但其强烈提示ACL损伤(75–100%)。MRI上表现为骨皮质不连续伴周围水肿。 6、后交叉韧带角（PCL Angle）：正常PCL在矢状位上呈平滑的弓形向后凸（“弓形征”）。ACL撕裂后，胫骨前移可能导致PCL变得松弛、弯曲度增加，其近端与远端连线形成的角度（PCL角）< 105°，提示前交叉韧带断裂。 7、PCL指数异常：取PCL两个附着点做直线，其长度为L，从后交叉韧带弯曲最高处到L的垂直距离为高度H，则L/H即为PCL指数。PCL指数<3为异常，提示ACL损伤。 8、前交叉韧带和胫骨平台夹角小于45° 9、Blumensaat 角改变。 Blumensaat角，即Blumensaat线(股骨髁间窝顶骨皮质线)和前交叉韧带（ACL）远端部分延长线交叉所形成的夹角。在MRI图像的矢状层面上髁间窝部分测得。Blumensaat角可能相交于膝关节前下方，此时可初步判断前交叉韧带发生了断裂，也可能相交于膝关节后上。有文献研究将相交于膝关节前下方的角度定义为负值，相交于膝关节后上方的度定义为正值。有文献显示当Blumensaat角朝后上，＞15°时，亦可提升前交叉韧带损伤的概率较大。 10、内侧副韧带损伤：膝关节损伤三联征=ACL+内侧半月板+内侧副韧带损伤，因此，内侧副韧带的严重损伤应该考虑可能有ACL损伤。 单一对ACL信号进行分析，有时会出现误诊，原因如下：

● ACL黏液样变性会出现类似撕裂水肿的高信号；

● 由于部分容积效应的影响，ACL中下段会显示不同程度的高信号，若损伤发生在中下段，则很难判定；

● ACL分束存在，会有一些含水结缔组织的包裹，呈现高信号；

斜矢状位的扫描方向通常为外旋15°，当扫描线与ACL不平行时，会出现疑似撕裂的征象；

● 动脉搏动伪影。

总之，ACL损伤的诊断需要借助MRl检查。ACL损伤的间接征象还包括胫骨后内侧平台骨折、内侧半月板后角撕裂、外侧半月板后根损伤、半月板桶柄状撕裂等。综上所述，ACL本身形态及信号的改变，即直接征象，是诊断ACL损伤的主要依据；而间接征象中，胫骨前移是大部分间接征象出现的基础，是与ACL损伤相关性最大的因素，是重要的辅助诊断依据。