SSP篇:从曲折案例看MT干预对SSP治疗之价值，兼论术后肺复张状况之经营和“体位加”对术后恢复及预后之意义

老华头

要点总结:

1.严重慢阻肺条件下的SSP，其复发风险较之PSP或尤有过之——同侧多达十几次SP事件者并不少见；

2.慢阻肺条件下的SSP以其特有风险和高复发率，使的微创而有效的手术干预至少对许多案例来说是十分必要的；

3.然而同样是其特有风险和诸多限制，使的标准外科干预常常应用受限，如此而使大量患者无法得到及时、有效的手术治疗；

4.笔者团队长期SP治疗实践业已显示，内科胸腔镜下诸技术治疗慢阻肺条件下的SSP，除了确切的即时疗效（终止漏气和促肺复张）之外，在远期疗效（降低复发）上也有相当肯定的价值（相关研究数据和结论将会陆续发表）；

5.对一些困难/极限患者，尤其是同时有减容价值（大泡和/或肺减容）的SSP患者，对肺复张状况之经营或具有压倒一切的意义——在术后漏气不可避免条件下尤是。为此我们甚至常常不得不转而寻求/接受有限治疗目标，如对该患者笔者就忍住没有动下肺靶病变——若大刀阔斧施以上下“夹击”，则可预见的结果很可能是为术后凸显的“紧身衣效应”所“反噬”，陷入“肺复张不全+大量漏气”的几近无解之困境！

6.“体位加”对于术后持续漏气（PAL）之意义，在前面两篇文章之后，应已无需再行强调了——但其有效实施的一个重要前提，是务使余肺达到一定的复张状态，如此由肺复张到（紧接着）漏气终止的顺滑过程才是可谋求/可预期的；

7.影响术后肺复张的决定性因素，除了术中经营之外，最常见、也最难避免的就是痰堵所致肺不张，及感染和（尤其是）大面积肺实变所带来的余肺容积显著缩小及顺应性降低，或二者叠加。因此术后在通畅引流、负压吸引（促肺复张）等措施外，及时有效的气道廓清（如气管镜吸痰、灌洗）、抗感染（精准病原学检测及药敏）、营养支持等均是决定术后肺复张，进而影响术后恢复及预后的关键措施！

注:

1.SP，自发性气胸

2.PSP，原发性自发性气胸

3.SSP，继发性自发性气胸

4.MT，内科胸腔镜

5.PAL:术后持续漏气

6.“体位加”:体位选择+负压吸引+胸腔注药（填充剂/粘合剂）术后漏气综合干预法

开心学画鱼:

老年男性，慢阻肺、肺气肿、肺大泡。既往左右侧轮流反复多次自发性气胸（SP），此次再次右侧SP:

入院一周后仍持续漏气:复发性+持续性SP+明确多发胸膜下肺大泡（SPB），手术指征充分，给予内科胸腔镜下的“APC plus”及“APC plus+”干预:

术前-术后48小时CT对照:目标SPB消除满意，患肺充分复张:

出院前和一个月后复诊，右侧仍有少量包裹性积气，但没有症状。也不需要处理。

5月13日发生左侧SP，并右肺感染。这次病情演变和治疗经过特别曲折，险些不治。

血气也很差:

住院其间除了气胸、呼吸衰竭，还出现了心梗、消化道出血、失血性休克、多器官损害等危急情况——手术自然是想都不用想了！

手术是不能做了，好在经积极抢救及保守治疗，终得好转出院:

然而出院不久（7月18日），再次左侧SP又回来了——这次因心梗发生后还不满3个月，手术还不能做，保守治疗，好转出院。

气胸量不大，却是张力性的，经引流等保守治疗好转出院。

然出院不到一个月，8月24日再次左侧SP了——这次距心梗发生已满3个月，且没有其他限制因素，应该考虑手术治疗了，否则像这样反复SP，且几乎每每都是张力性的，不定哪一次就可能危及生命——但其子女（非亲生）因费用问题，手术还是没能做成。

这次时间更短:9月10日回来了，仍是左侧SP——实在是气胸太过频繁了，且经常伴有紧急情况出现，这次家人对于手术治疗不再犹豫。

术前CT表现大致与前面几次SP相同:其大泡既大且多，仅上肺大泡总容积应已达到减容获益门槛，如此就使手术治疗具有了双重疗效预期:既治疗SP，又可带来减容获益——改善肺功能、生活质量、活动耐力等。

术前-术后48小时CT对照:目标大泡消除满意，但即使在负压吸引下，余肺仍未能充分复张——这是意料之中的——却也已大部分复张——后者也正是我们所期望的次最好结果:如果后面一切顺利，如不出现患侧痰堵和进一步的余肺不张，及/或较大面积的感染、实变，则在持续负压吸引下，大都会在数日后得到更好复张，如此而可使“体位加”（3.0）漏气干预得以实施——尽管在结束手术时可以做到不漏气，但像肺质量如此之差的患者，返回病房后也还是会漏给你看！

4天后，在负压吸引下的CT扫描显示患肺有了进一步的复张——虽然仍未能完全复张，却已达到漏气干预可实施程度，即在体位选择+高或超高负压吸引+胸腔注入填充剂/粘合剂等共同作用下，预期可实现填充或消除残腔及有效封闭漏气之目标。

但如果出现痰堵和进一步的余肺不张，及/或大面积感染和肺实变，就会向相反方向迅速转化:出现最令术者忌惮的情况——持续大量漏气+显著肺复张不全，及二者的相互促进/加强，如此而使无论患肺的充分复张还是漏气终止都变得遥不可及！接踵而至的还有愈益变差的全身状况、反复的多重耐药菌感染……——而令人担忧、甚至恐惧的是，此次CT已显示明确的痰堵（左侧支气管），及与之相关的余肺不张和感染实变:

在这种情况下，及时、甚至反复的气管镜吸痰、灌洗，及有效的抗感染治疗、营养支持（以增加体能、帮助咳痰、增强组织愈合能力）等就变的尤为重要:

气管镜吸痰、灌洗以廓清气道:大量黄黏痰堵塞左侧主支气管及分支支气管:

患者状况进一步稳定后，给予“体位加”干预，一举而成:

在状况基本稳定后（5天后），给予“体位加”3.0漏气干预，一举而成:术后48小时与“体位加”漏气干预后CT对照。后面进一步控制感染和状态稳定后可安排出院。