股骨转子间粉碎性骨折术中技巧

永州市第一人民医院骨科胡医师

这是被称为“人生最后一次骨折”的股骨转子间骨折——约90%的股骨转子间骨折发生于65岁以上的老年人群。

什么是股骨转子间骨折？

股骨转子间骨折是指发生在股骨颈基部至小转子水平线间的骨折。这里是髋部的重要组成部分，承担着人体上半身重量向下肢传导的关键功能。

这类骨折最显著的特点就是：高发病率和高死亡率。据统计，股骨转子间骨折占全身骨折的3.0%～4.0%，占髋部骨折的35.7%。多发生在66～76岁的老年人中，女性发生率较男性高3倍。

不容忽视的死亡率

股骨转子间骨折对老年人生命威胁极大。研究显示，伤后3个月内的病人病死率高达16.7%，大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。

高龄股骨转子间骨折患者的病死率更是达到15.0%～20.0%。而保守治疗的患者一年死亡率甚至高达34.6%～50%。

如此高的死亡率源于多方面因素：患者年龄较大；造成骨折的创伤较重；骨折后失血量大；治疗手术相对较大。如果采取保守治疗，患者需长期卧床，而长期卧床会导致各种脏器功能退化更快，还会并发褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等，这些都会对老人的生命构成极大威胁。

手术指征：为什么要积极手术？

对于老年股骨转子间骨折，手术治疗已成为首选方法。主要原因如下：

1. 避免长期卧床并发症：如压疮，肺炎等。

2. 降低死亡率：研究表明，牵引治疗组病死率达34.6%，而内固定组病死率为17.5%，手术可显著降低死亡率。

3. 提高生活质量：手术治疗可使患者早日恢复行走能力，提高生活质量。

一般来说，只要患者身体状况能够耐受手术，都应考虑手术治疗。甚至90岁以上高龄的患者，在经过充分准备后也能成功接受手术。

主流手术方式比较

目前治疗老年股骨转子间骨折的主要手术方式有以下几种：

1. 动力髋螺钉（DHS）

DHS是一种经典的外固定装置，适用于**稳定性骨折。但它对于粉碎性骨折或逆粗隆间骨折的效果较差。

2. 防旋股骨近端髓内钉（PFNA）

PFNA是目前治疗股骨转子间骨折的主流微创手术，特别适合高龄患者。它通过髓内钉固定，创伤小，固定可靠，出血少。

研究显示，PFNA组术后并发症发生率和死亡率均低于其他内固定方式。手术时间短，对患者创伤小，有利于快速康复，使患者能早下地自主行走。

3. 人工股骨头置换术（FHR）

对于严重骨质疏松或骨折粉碎无法内固定的高龄患者，人工股骨头置换术是一种有效选择。

研究表明，与PFNA相比，人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折可减少卧床并发症的发生，患者恢复更快。术后6个月髋关节Harris评分优良率也高于PFNA组。

但人工关节置换术创伤较大，术中出血量较多。它主要适用于严重骨质疏松、不能长期卧床的高龄患者。

这是主流股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定的体位

术中透视正位的图谱

术中透视股骨转子间的形状

术中透视侧位时的体位

侧位图谱

PFNA的进针点示意图，术者基本上靠手感，确定进针点，我们的经验是：摸到梨状肌止点，再往外侧前方摸，在最高点进针，这个点紧贴大转子后方凹陷的缘。进针时左手食指固定针尖，右手稳住针尾，让针与股骨干轴线一致，助手轻轻敲击针尾就可安全进入髓腔，但大多数患者进针点碎裂，只需用力一推就进去了。

头钉进针点及位置示意图

主流的PFNA的规格

标准图

我们的病例

88岁的女性患者，还有高血压，糖尿病及冠心病及脑梗死，术前精确评估，详细计划，手术过程50分钟，肉眼所见出血约50毫升，（PFNA失血量是不能当评眼睛观察的，因为他还有隐性失血，大数据显示多为300-400毫升左右，但目前我科改良了术中止血方案，前后失血少于200毫升，已大大的改善了患者预后及输血情况。）未输血，术后复查X线，位置良好阳性支撑，可早期下地活动。

98岁高龄，基础疾病多，关键还有不明原因的血小板减少，在药物控制血小板的情况下予以多学科合作，手术顺利完成，术后一个月不到恢复行走功能。

术后伤口美容缝合

98岁高龄的老奶奶，术后1个月不到恢复行走功能，家属非常开心。

曹老爷子，术前出现下肢深静脉血栓，我们团队上午放置滤网，下午手术，术后恢复良好。

对于老年股骨转子间骨折，预防远比治疗更重要。预防措施包括：

1. 防治骨质疏松：适当补充钙剂和维生素D，进行适度的负重运动。

2. 防止跌倒：老人居住的环境尽量多装扶手，保持地面干燥，避免滑倒。

随着医疗技术的进步，即使是高龄股骨转子间骨折患者，通过及时、恰当的手术治疗，也能获得良好的治疗效果，重获行走能力，避免严重并发症的发生。

最关键的是，一旦老人发生髋部摔伤，应及时送往有经验的医院诊治，尽早接受合理手术，才能最大程度降低风险，提高生活质量。