错综复杂的眶颅骨折

甘肃省二院眼眶病专科

　　患者周某，男，12岁。患者父母代诉患者于入院前6小时玩耍时从约3米高的悬崖跌落，当即出现右眼肿痛，伴头痛、呕吐，右侧额部皮肤破裂、出血，无意识丧失，急被送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示右侧额骨骨折、颅底骨折，建议我院就诊。急诊以“眶骨骨折”收住入院。

患者平车推入病室，发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，神志清楚，查体欠合作。

专科检查：双眼床旁视力粗侧正常，双眼眼压Tn;右眼眶周皮肤淤青、肿胀，结膜出血，角膜透明，前房中深，房水清亮，瞳孔3*3mm,对光反射迟钝，晶状体透明，眼底检查不配合（疼痛），左眼前节及眼底检查未见异常；双眼位正，右眼上转受限，其他方向转动不受限；右侧眶上神经走形区皮肤浅感觉减退；眼球突出度不配合。

　　眼眶CT检查：1.额骨（累及双侧额窦各壁）、右眼眶各壁、右侧额骨眶突、右侧上颌窦前壁及后外侧壁、蝶骨体（累及左侧蝶窦壁）、右侧翼突、左侧蝶骨小翼、左侧视神经管内侧壁、左眼眶内侧壁及鼻中隔多发骨折；左侧鼻颌缝分离、略错位，右侧鼻骨走行欠自然；右眼球突出，右眼眶内直肌及上下直肌、视神经损伤可能；双侧额窦、右侧筛窦及上颌窦及蝶窦左份积液／血；双侧额部、右侧颞部、眶周及颌面部软组织损伤；2.右侧额叶多发脑挫裂伤。

　　经术前评估，患者脑部情况基本稳定后眼科神经外科联合在全麻下行右眼眶骨骨折整复术＋颅骨凹陷骨折整复＋脑内骨折碎片取出术，术中神经科经冠状切口钝性分离至眉弓处骨膜，先由神经科解除凹陷颅骨，处理损伤脑组织修复损伤硬脑膜，眼科接续进行手术，切开眉弓处骨膜向下分离，将骨膜与骨壁剥离，术中见右侧颅骨骨折、额窦骨折、眶上缘、眶上壁、内壁骨折，骨折断端凹陷、畸形，复位近眶上缘处颅骨及眶上缘骨折断端后可吸收固定系统固定重建眶缘，将一可吸收微型骨板修剪至适当大小，塑形后放置于眶上壁修补眶上壁缺损，再由额窦骨折处分离暴露眶内壁骨折缺损处，还纳嵌顿的组织将一可吸收颅颌面板钉系统修剪至适当大小，塑形后放置于眶内壁修补眶内壁缺损，重建眶腔，交神经科复位颅骨关闭切口，眶外上方置入引流条1条，术毕，麻醉苏醒后拔除气管插管后转至神经科TCU病房予以止血、消肿、解除血管痉挛、抗感染、预防癫痫、对症治疗后病情好转，术后继续恢复性治疗转入眼科治疗。

　　术后CT复查显示，眶缘，颅骨诸骨复位良好，眶上壁（颅底）破碎骨片已清理，修复材料位置佳，眶腔成形良好，脑组织无进一步损伤及出血。

　　患者于术后三周岀院，出院情况：患者一般情况可，诉视物重影，偶有头痛，无畏寒、发热等不适，饮食、睡眠可。查体：右眼视力4. 6,右眼眶周皮肤轻度肿胀，眶压Tn,右眼结膜片状出血，瞳孔3*3mm,对光反射迟钝，余前节检查未见异常；双眼位正，右眼上转、下转轻度度受限；右侧眶上神经走形区皮肤浅感觉减退。患者住院期间未发生院内感染。

出院医嘱：1.避免剧烈活动，以免再次脑脊液漏、颅内感染：2.加强眼外肌功能锻炼；3.术后1月、3月、半年、1年半复查！4.若出现眼球内陷，二次手术。

　　本例是一例眶颅骨骨折复杂伴有较严重的脑组织损伤、脑脊液漏的患者，经术前评估，决定由眼科和神经外科联合手术，神经外科重点处理脑组织损伤及硬脑膜损伤、颅骨凹陷骨折，眼科重点修复眶缘、眶壁，眶腔成形。患者术后恢复良好，显示了多学科联合手术的优势。