收缩压升高 vs 舒张压升高：如何选择用药？

邢医二院高血压慢病管理

老年人高血压多与血管硬化、血容量负担及大动脉顺应性下降相关，常以收缩压增高为主，脉压差大。

而中青年患者以外周血管阻力升高为主，大动脉弹性多尚可，临床多见舒张压升高，收缩压正常或仅轻度上升。

收缩压升高（以老年高压为主）

可用药物谱：地平、普利、沙坦、利尿剂、洛尔；其中地平/利尿剂/普利 或 沙坦可作为初始或长期维持方案，必要时直接用固定复方提高依从性。

01丨利尿剂

种类：

噻嗪型：氢氯噻嗪；

噻嗪样：吲达帕胺（降压更平稳）；

保钾：螺内酯/依普利酮（MRA）；阿米洛利/氨苯蝶啶（非醛固酮途径）。

适合谁：老年高血压、盐敏感/容量负荷型、难治性高血压、合并心衰。

提示：关注电解质与肾功能；MRA 更适合低钾/抵抗性或合并心衰者。

02丨钙通道阻滞剂（CCB 地平类）

机制：阻断血管平滑肌钙通道，外周血管扩张、降低收缩压。

首推人群：老年、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化、颈动脉或外周血管病、伴稳定型心绞痛。

联合：与其余四类均可搭配，是基石类；临床证据支持降低卒中风险。

用药点：优先长效二氢吡啶类（氨氯地平、控释/缓释硝苯地平），每日一次覆盖清晨高峰。

03丨ACEI（普利类）

价值：既降压又护心肾，减少蛋白尿，延缓慢性肾脏病进展；对有心衰或既往心梗的老年患者尤合适。

代谢影响：对糖脂无负面作用。

注意：咳嗽、血钾与肌酐监测；不能耐受者转ARB。

04丨ARB（沙坦类）

价值：与 ACEI 同类靶器官保护；在糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚、心衰人群证据充分；ACEI 不耐受时首选替代。

额外提示：长期结局上可降低心血管复合终点风险；与 CCB 组成复方首选之一。

05丨β受体阻滞剂（洛尔类）

定位：并非老年 ISH 的一线降压药。

何时用：合并快速性心律失常、冠心病、心绞痛、慢性心衰等“强适应证”。

为什么慎：与其他类比，卒中一级预防优势不明显；无指征时不作首选。

舒张压升高（以中青年低压高为主）

总体原则：五大类（利尿剂、β受体阻滞剂、地平、普利、沙坦）都可起始；考虑到中青年常见交感/RAS 亢进，优先选β受体阻滞剂或 RAS 阻断剂（普利/沙坦），必要时联合 地平 或小剂量利尿剂。

01丨β受体阻滞剂

优势人群：静息心率>80 次/分、交感兴奋明显；合并冠心病/心绞痛/心衰。

联合禁忌点：与噻嗪类长期合用可不利于糖脂代谢，肥胖/代谢综合征/糖尿病患者慎搭配。

其他：哮喘/房室传导阻滞慎用或禁用；注意性功能副作用宣教。

02丨RAS 阻断剂（普利/沙坦）

适合谁：肥胖、代谢紊乱、CKD≥3a、蛋白尿/微量白蛋白尿，或吸烟、血脂异常等多危险因素聚集者。

优势：降舒张压确切，保护肾脏与血管重构。

特殊提醒：妊娠期/备孕女性禁用（致畸风险），育龄女性要事先评估；此时可用拉贝洛尔等替代。