SSP篇:在PAL之外——再论“体位加”3.0在持续性SP之应用场景、价值与注意

老华头

——仅以此篇，向伟大的“体位加”3.0致意！ ——老华头手记 要点总结一.引子前篇文章之“要点总结”，是以下面这段话结束的:或许有同仁早已想到了，即“体位加”若果如作者所言，那它在PAL之外，应该还有用途，如对于无手术干预条件的顽固性/持续性SP，是不是同样可以“除漏气于无形”？——这是当然的，以二者表现与机制如此相似之故也！紧承此旨，今天的文章即要例示“体位加”在此相似情景中的应用。二.核心叙事1.尽管PAL与持续性SP原因有异，而其表现、意义相同，即均为持续性肺漏气及其病理生理学效应与结果。因此，有效终止漏气和防止漏气再发生是其共同治疗目标。而“体位加”既为克服彼一漏气（PAL）之“利器”，亦当为应对此一漏气（持续性SP）之“妙法”——在满足同样应用条件、且无禁忌症和/或不耐受前提下！2.二者的这一共同性/相通性，是就其即时/近期疗效而言的。但若论及远期疗效，“体位加”与手术干预的差异就会显示出来，至少在大多数持续性SP患者中是这样，原因在于，手术是终止漏气+消除SP相关病变——后一程序对避免/减少远期复发是有确定意义的，而“体位加”则仅限于终止漏气（或兼有胸膜加固功能），其对SP相关病变（SPB）则无法施以有效干预。3.目前条件下的SP有创（外科）干预策略1）在存在明确SP相关病变（主要是SPB），同时患者可耐受/可接受手术条件下，对持续性和/或复发性SP优选手术干预——对相对更微创、简洁的内科胸腔镜下诸技术而言，SP的干预门槛应无再抬高理由；2）对无SP相关病变，或虽有，但无手术干预条件患者，则可选择/接受非手术方法。就持续性SP而言，非手术方法主要指胸膜黏连/加固术（“体位加”即属之），或亦可采取经支气管路径干预——后者此处不论。4）限制手术干预的因素大致分为:1）全身状况极度衰竭，如患者衰弱到连翻身、起坐、咳痰都很困难；2）心脑血管等“要害”器官限制，如新近发生的心梗、脑血管事件或可能发生此类事件的高风险患者、无法纠正的严重心力衰竭等；3）新近的下肢深静脉血栓、肺栓塞、重度肺动脉高压等；4）局部限制:肺质量导致的麻醉受限、肺和/或胸腔感染（相对限制）、严重而无分离条件（因全身或局部限制）、又必需分离的黏连——必需分离是指若不分离黏连，就无法有效处理靶病变和/或漏气，有时也指严重限制肺复张的黏连——此处黏连限制不包括“物极必反”情况，即因黏连极其严重/广泛，反而使手术变的异常简单，此即所谓层层黏连围困中的“游离孤岛”:唯一没有黏连的胸腔区域，恰是靶病变和/或漏口所在部位。5.本案例弃手术干预而选保守方法的原因/理由:1）首先，82岁高龄固然是一个不利或危险因素，对损伤较大、风险较高的手术干预可构成限制，如GEB和/肺减容术，若非特殊，一般不在考虑之内。但反过来，在没有合并其他限制因素条件下，单纯高龄本身，如“80后”、甚至“90后”，应不会构成预期简洁、微创手术干预之禁忌——笔者也曾对90岁以上SP患者成功而“丝滑”地施以手术，术后恢复也几乎像年轻人一样快——以其除一定麻醉扰动外，手术本身几近于“无创”之故也！2）其次，患者无严重心脑血管、全身状况、肺栓塞、肺动脉高压等限制；3）其三，局部因素，确切地说是黏连限制——广泛而不可分离，却又必须分离的黏连使然——尤其是胸顶部的紧密黏连，甚至把“物极必反-越复杂越简单”之“点穴式”路径也彻底堵死了:在基本可以确定SP相关病变位于肺尖部条件下，若胸顶部的黏连能网开一面，仅需一个“狭可容镜”的游离“缺口”（进镜空间），则同一个患者，“反转”便会立刻发生——变成非常适宜手术干预之“典型案例”了。至于外科标准路径——侧胸进镜，“大开大合”层层分离黏连，最后“历尽艰辛”到达靶区域——对如此高龄患者，随手术时间及损伤增加而陡增的围手术期风险，很可能会成为其不堪承受之重！6.虽然“体位加”在减少或避免远期复发上要相对差于手术干预，但对高龄患者，这一差异的意义就降低了，而对于没有明确SPB患者，非手术方法或可达到与手术干预相近的近远期疗效。7.即使干预获得成功，仍可能因如下因素导致干预失败，如剧烈咳嗽、用力大便、过早下床，甚至坐起（对肺尖部漏气者尤然）等，因此，对于高危患者，做好提前防范，如适当镇咳、软化大便、避免过早活动、起坐等亦是巩固疗效之重要措施——对于高龄患者尤其如此，以其愈合能力较差之故也！8.笔者把“物极必反-越复杂越简单”之典型案例放在文末，以供对照。见附（一）9.文章写完了，笔者才记起/发现本文又回到了很久（刚好是一年）之前的一篇文章主题:《SP篇：手术仅是手段而非目的——浅论SP患者的非手术干预及其意义》，在那篇文章中，笔者讲了一个称得上“扣人心弦”和“有惊无险”的故事:87岁高龄SP患者，转入我院后发现下肢深静脉血栓和肺栓塞，始血管外科建议放置下腔静脉滤器，遭其家人拒绝。后出现了罕见而惊险的一幕:在超声医师行床旁下肢血管检查时，刚好探及一段长2.5cm的粗大血栓，沿股浅静脉（深静脉）正在迅速向上（近端）移动——超声医师立即用超声探头压住血栓近端，站在床旁的临床医师用手卡住患者大腿根部……直到患者被紧急推进介入室……在放置下腔静脉滤器后，择机施以“体位加”干预，一举而成。见附（二）10.“体位加”构成要件及实施注意等详见前篇:《SSP篇:“大泡-气肿”相关SP特点及其对胸腔镜干预之意义，PAL之咒与应对——“体位加”构成要件、实施注意及价值》。 注:1）SP，自发性气胸2）SSP，继发性自发性气胸3）SPB，胸膜下肺大泡5）GEB巨型肺大泡6）PAL，术后持续漏气7）“体位加”，体位选择+负压吸引+胸腔内注药，以终止漏气的综合干预技术8）持续性SP:漏气持续＞3天/7天的SP 图为夫人刚刚入围的“万年浦江”中国画作品展（国展）作品: 82岁高龄持续性SP患者，双肺质量差，尤其是双下肺都有容积可观的大泡，若换作年纪较轻患者，我们除了治疗右侧SP之外，可能还会考虑后续左侧大泡减容治疗。但高龄本身会让我们采取更为谨慎、保守的方法。 手术限制主要来自黏连——广泛和紧密的胸膜黏连，甚至封闭了“越复杂越简单”之“精准点穴”入路，而标准侧胸进镜、“大开大合”、层层分离黏连，最后“艰难曲折”到达靶区域的做法，因其对如此高龄患者的特有困难和风险而不在考虑之内。 广泛胸膜黏连加尤其是要害部位的黏连限制了手术干预: 先前引流管在下胸部，且被包裹进叶间裂，也影响充分引流，尤其是胸顶部的引流，所以再次置管（猪尾管）对促成肺充分复张和后续“体位加”干预都是是非常必要的。 重新置管和负压吸引下，患肺充分复张；另经几天的综合治疗，患者一般状况趋于稳定，皮下气肿也已基本消散，因仍持续大量漏气，此时可着手进行漏气干预。 “体位加”干预后的持续关注尤为重要:患者症状、体位保持、监护仪读数、引流瓶漏气终止情况均需处于持续和密切观察、监测中。 入院后定位CT与“体位加”干预后CT对照:说明:患者实际上是在第一次“体位加”干预失败，追加干预后才获得完全成功的。初始干预失败的原因，主要是患者没能严格配合体位而功亏一篑——对于“体位加”干预（无论是PAL还是持续性SP）而言，“体位”（选择和保持）是所有三项构成因素（另两项是负压吸引和胸腔注药）中的核心和灵魂！ 附（一）作为对照（可手术）的“越复杂越简单”案例:肺恶性肿瘤（腺癌4期）伴恶性胸腔积液，化疗、抗血管生成及免疫治疗3周期后，加之术前定位CT显示广泛胸膜黏连和肺复张不全，所有这些因素，共同决定了SP手术干预风险和困难程度——手术策略是：最小的麻醉和手术扰动，精准和相对姑息性地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大动干戈 胸顶部高位进镜，找到目标大泡及两处漏口: 术前-术后48小时CT对照（术后不漏气）: 附（二）一年前“体位加”干预的经典案例:87岁高龄SP患者，转入我院后发现下肢深静脉血栓和肺栓塞，始血管外科建议放置下腔静脉滤器，遭其家人拒绝。后出现了罕见而惊险的一幕:在超声医师行床旁下肢血管检查时，刚好探及一段长2.5cm的粗大血栓，沿股浅静脉（深静脉）正在迅速向上（近端）移动——超声医师立即用超声探头压住血栓近端，站在床旁的临床医师用手卡住患者大腿根部……直到患者被紧急推进介入室……在放置下腔静脉滤器后，择机施以“体位加”干预，一举而成。