急性胰腺炎的营养治疗：从旧范式到新证据

王东升 山西省灵丘县人民医院

引言：旧范式与新证据的转变

传统治疗强调“胰腺休息”，即禁食甚至完全肠外营养。但越来越多证据表明，早期口服或肠内营养能显著减少多器官衰竭、感染、手术需求和死亡率。因此，营养支持在AP治疗中的地位经历了重要转变 。

急性胰腺炎概述

AP是一种炎性疾病，发病率逐年上升，常见病因包括胆源性（约45%）和酒精性（约20%）。其严重程度分为轻型、中度重型和重型，后者死亡率可达30–40%。疾病可分早期（炎症风暴、SIRS→MODS）和晚期（持续炎症/局部并发症）两个阶段 。

临床营养与营养不良问题

AP患者常处于高代谢和高分解状态，易出现营养不良。营养不良不仅影响预后，还增加感染、致残、住院时间和费用。ESPEN和ASPEN均推荐营养风险筛查和干预，支持方式包括口服补充、肠内营养（首选）和肠外营养 。

轻型急性胰腺炎的营养管理

轻型患者通常在短期禁食后即可恢复进食。研究表明早期进食固体食物比从清流质逐渐过渡更能缩短住院时间，且不会增加复发风险 。

重型急性胰腺炎的营养管理

重症患者营养治疗至关重要。曾经以肠外营养为主，但其并发症多，且不能保护肠黏膜。最新证据表明，肠内营养更能减少感染、器官衰竭和死亡，因而国际指南推荐肠内营养优先，除非存在禁忌 。

营养支持的时机

轻型AP建议24小时内恢复进食；不能口服时，应在24–72小时内开始肠内营养。重型AP则推荐在入院后24–48小时内启动肠内营养，可显著降低死亡率和感染率 。

肠内营养的途径与配方

途径方面：鼻空肠管（NJ）曾被认为最佳，但越来越多研究证实鼻胃管（NG）同样安全有效，且更简便、经济，最新指南倾向于首选NG。

配方方面：早期多用元素或半元素配方以减少胰腺刺激，但多项研究显示普通聚合物配方（标准型）并不逊色，且经济实用，因此指南推荐标准配方 。

免疫营养与特定营养素

免疫营养（谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸等）被认为可能调节炎症反应。部分研究提示有益，但总体证据不足。ESPEN仅推荐在无法肠内营养时静脉补充谷氨酰胺 。

肠道菌群与益生菌

AP患者常有肠道屏障功能损伤和菌群失衡，细菌移位可加重病情。虽然一些研究显示益生菌/合生元可能减少感染，但大型临床试验（PROPATRIA研究）甚至提示增加死亡风险，因此目前不推荐常规应用益生菌，仍需进一步研究 。

结论

最新证据推翻了“完全禁食/胰腺休息”的旧理念。推荐轻症患者尽早进食，重症患者应在48小时内启动肠内营养，途径首选鼻胃管，配方以标准型为主。免疫营养和益生菌的作用尚不明确，需更多研究支持 。

这张表格总结了鼻胃管（NG, nasogastric）喂养在急性胰腺炎中的临床证据，主要比较了不同研究对NG喂养的安全性、耐受性和效果的评价。

Kwok M. Ho (2006, RCT)

在重症患者（胃排空功能良好）中，鼻空肠管（NJ）与鼻胃管（NG）相比，没有显著临床优势。

→ 提示：NJ不一定比NG更好。

Kumar A. (2006, RCT)

无论是鼻空肠管还是鼻胃管，重症急性胰腺炎（SAP）患者都能良好耐受，不会导致疼痛复发或加重。

→ NG是安全的。

Petrov MS. (2008, 系统综述)

NG途径在预测为重症的急性胰腺炎患者中安全且耐受良好。

Petrov MS. (2013, RCT)

将NG喂养与禁食（NPO）比较：NG喂养能明显降低腹痛强度和持续时间，减少镇痛药需求，并降低口服进食不耐受风险。

Sing N. (2012, RCT)

早期NG喂养并不劣于NJ喂养，在重症患者中同样有效。

Chang Ys. (2013, Meta-analysis)

NG与NJ喂养在误吸、能量平衡、腹泻、死亡率等方面没有显著差异。

总结：

这张表表明——鼻胃管（NG）喂养在急性胰腺炎中是安全、耐受良好的，并不比鼻空肠管（NJ）差。因此，NG喂养作为一种简单、经济且可床旁操作的方法，可以作为临床优选途径，而不是必须依赖更复杂的NJ。

这张图是前一张表格的续表，继续总结了鼻胃管（NG）喂养在急性胰腺炎中的临床证据。

Nally D. (2014, 系统综述+Meta分析)

结论：NG喂养在重症急性胰腺炎（SAP）患者中效果良好。

Zhu Y. (2016, Meta分析)

比较NG和NJ喂养：在死亡率、感染/消化系统并发症、能量平衡达成、住院时间方面无显著差异。

Guo Y. (2016, 系统综述+Meta分析)

NG喂养可能是SAP患者的优选方案。

Pendharkar SA. (2014, 系统综述+Meta分析)

NG喂养不会影响患者的生活质量。

Eatock FC. (2005, 随机试验)

NG喂养与NJ喂养在SAP中同样有效，但NG更简单、廉价、易操作。

Hauschild TB. (2012, 对照研究)

NG喂养在经济上更具优势。

总结：

结合前后两张表格，整体结论是——鼻胃管（NG）喂养在急性胰腺炎患者中安全、有效，临床结局不劣于鼻空肠管（NJ）喂养，同时在操作简便性、成本和生活质量方面更有优势。因此，最新指南倾向于推荐NG作为首选途径，而NJ主要保留用于特殊情况（如胃排空障碍、反复呕吐或腹压升高）。

整体证据表明，标准型聚合物配方与半元素或元素配方相比，在急性胰腺炎中同样安全有效，且没有额外不良风险。部分研究提示半元素可能在缩短住院时间上有小优势，但总体指南推荐首选标准配方，因其经济、简便，且疗效不逊色。

这张图展示的是急性胰腺炎（AP）中的“肠–胰轴（gut–pancreas axis）”机制。

(a) 胰腺损伤

在急性胰腺炎时，胰腺抗菌肽（AMPs）分泌减少。

这会导致肠道细菌过度生长，同时释放大量炎症因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IFN-γ），进一步加重炎症和胰腺损害。

(b) 肠道菌群失衡（dysbiosis）

急性胰腺炎时，肠道短链脂肪酸（SCFAs）产量下降。

导致肠黏膜通透性增加，屏障功能受损，细菌及毒素易移位，加剧全身炎症和胰腺损害。

(c) 免疫营养的作用

图中标注了几种关键免疫营养素的作用：

Gln（谷氨酰胺）：增强肠道屏障功能，减少通透性。

PUFAs（ω-3多不饱和脂肪酸）：降低炎症反应。

Arg（精氨酸）：参与免疫调节和组织修复。

这些免疫营养素可通过调节炎症反应、改善肠道屏障功能，减轻急性胰腺炎过程中的炎症损伤。

总结：

这张图的核心信息是——急性胰腺炎不仅仅是胰腺本身的炎症，还与肠道屏障功能和菌群密切相关。胰腺–肠道相互作用形成恶性循环，而免疫营养（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等）可能通过调节炎症和保护肠道屏障打断这一恶性循环。

这篇文章综述了急性胰腺炎（AP）的营养治疗进展，指出传统的“禁食、胰腺休息”观念已被推翻，证据表明早期口服或肠内营养优于肠外营养，能显著降低器官衰竭、感染、手术和死亡率。对于轻症AP，应尽早恢复进食；重症AP则推荐在入院48小时内启动肠内营养，首选鼻胃管途径，配方以标准聚合物饮食为主。免疫营养（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸）和益生菌被认为可能调节炎症和肠道菌群，但目前证据不足，尚不推荐常规使用。总体而言，肠内营养在AP管理中居于核心地位，重点在于早期、合适途径与标准配方的应用。
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