子宫肌瘤满天飞：医学的最高境界是系统工程

张红超医生行医记

Case：由于巨大子宫肌瘤同时发现下腔静脉内占位，经MRI检查及超声检查核实，考虑为少见病，子宫肌瘤平滑肌瘤移行漫延到下腔→右心房。请求联合手术。患者最棘手的问题是瘤体在心腔内生长，可能堵肺动脉而致命。

专科特点：双下肢不肿。无肺栓塞表现。

切除的子宫及附近瘤栓，切除需要一些技巧。原发病切除的很完美，但决定病人远期存活的是癌栓是否可以清除。

在本人指导下，经右下肢静脉注射对比剂，股静脉门控，一次显示下腔静脉及肺动脉，充分显示瘤栓：漂浮状、多束、不规则、侵入心脏。提示：大部分瘤栓是游离的，取栓有可能。

MDT众说纷纭，核心问题只有一个，谁来接招。心脏外科被医研部点将，四名专家参加MDT。

三个手术组轮流上阵，特邀特聘专家谷涌泉主任上台游离下腔、从下腔出血。

子宫增大，呈不规则结节。瘤栓沿右侧静脉丛及静脉回流方向，从各个静脉通道呈放射状增长，尤其是盆壁静脉及卵巢静脉生长，在粗大的下腔静脉呈多束丛状不规则生长。牵拉有一定韧度，呈乳白色。

手术难点：

一.取栓

取出下腔及心脏内血栓是手术关键，如果失败，手术基本没有意义。其次，尽可能取出中小静脉瘤栓，或者尽可能连同血管切除或缝扎。

关键部位腔静脉血栓，切除子宫后，仍保留卵巢静脉，充分游离腔静脉，远近心端阻断带纵行切开，助手密切配合拉出瘤栓。近心端心脏内栓子没动。远心端把髂内静脉拉栓，切除残余髂内。关键点在减少失血及血回收，保证循环稳定。然后，游离卵巢静脉至无栓段切断结扎。

二.止血

超声确定右房瘤栓还在，决定开胸建立体外循环。关键要点，已经巨大创伤及失血（约2000mI）的患者，很难耐受体外循环及凝血机制破坏。本人不得不越位打开腹腔术野，一点一点止血，按照妇科团队的止血标准，我们是不敢开胸的。经过反复较真，终于决定开胸。可能妇科不能接受。

三.心脏取栓

最怕的事就是血栓“飞了”，因为腹腔段栓子己取出，心内栓子可能没根。心外团队开胸、插管、血压不稳定都可能让栓子飞了，尤其是右房插管更危险，下腔不敢插管，单插上腔，所以的基础就是快稳。按术前计划，主肺动脉共同阻断，快速切口右房。加大右心吸引，见到血栓，立刻持，反复从下腔趁拉出栓子，有少部位与三尖瓣粘连，切除少许瓣组织。探查干净后插入下腔，上套带。缝右房。

心脏复跳后，不断催促容量，右心严重空瘪，血库的血拿不来，麻醉违背我意见把回收血照射线，毫无逻辑意义，如果平常手术完全可以等等，但是还有腹腔巨大创面，虽然我从缝隙看了盖着的腹腔没见积血。容量补不上，不能不考虑下面失血。停不了机真让人火冒三丈，大概多数人认为手术己经成功，实际上生死一瞬间。我只有以老买老，赌上平日的友情，大呼小叫。总算关了胸。

打开腹腔，列位看到腹的血平面，大概被骂的人理解了我的火气。

三.手术的底线

大活完成，病人要活下去就是两点，①止血，胸骨和心脏重要，腹部更重要，②创伤已足够大，必须考虑病人的承受能力，一丝不苟的止血是活路。

然后，英雄总想更加光芒，还有扩大手术的想法，虽然逻辑上没有意义。我只好脱手套“威胁”，再“胡来”心外不管了，因为所有关键步骤和术后包底在心外，心血管外科是主角，但初诊科室是妇科。尽管如此，兄弟们还是顺手切了两个腹腔平滑肌瘤。好在，兄弟们止血真认真，据说妇科蔡兄弟几次被重新喊上台。

术后胸腹引流都非常少，尽管我们及时备了人纤、血小板。止血仍然很优秀，抓住了病人存活的第一个要点。

做为一名医生，无论做什么治疗，都要首先保证病人活着。

术后引流很少，心脏更值得表扬。

手术附加亮点：

1.术前我建议术中应用食道超声，并叫了高手马斌跟台。术中拉栓过程、建立体外过程中可以心中有数，避免了开了心见不到栓的尴尬。

2.双侧置入输尿管导管有利于安全游离。术后避免狭窄。但是，术后血尿对于同时经过体外循环的病人，导致了各种紧张，考验了我们的监护能力。

3.术后创伤及体外的炎症风暴导致的心肺反应，引起了上层不安，我们保持了应有的淡定，按我们的节奏一步步康复。

4.泛血管病是我科特色，开心脏是小事，关键大家对周围血管解剖也比较熟悉。

严加管教，不仅病好了，更加听话了。

人文故事：

1.一晨，路遇校友贾博士给我看MRI，我直觉子宫肌瘤恶变侵犯静脉，可以直接切除了之。但小校友有老同济的认真，后来又拿出心脏超声，的确心房有异物。可笑的是给我一个下肢动脉增强CT，不沾边。有幸的是她想做事，按我的要求重新做了静脉CT，估计也是我院第一例。开启了联合手术的可能。

2.家属立码托人问我技术行不行？又怕我不管。这种病例大型专科医院的“大腕”们肯定没见过，综合医院心脏和血管可能分别见过或做过，心脏血管双开窗取栓的应该很少。我至少看了累积三小时片子，我觉得可以管一管。

3.积极进取的校友几番找我，希望我能出场，因为我们曾经帮他们救活一例几乎不可能活的血管破裂大出血（可入医学史）。

4.妇科刚刚因一例术后出血、渗出、休克死亡病例，与重症科有一点过结。事实上给了我们很大阴影。

5.友谊是一切之基础。表面上我们是帮忙的，事实上心外决定病人生死，具体的说：我被逼上梁山去面临这个黑锅。有幸无论我怎么发粗动怒，没人计较，挺了过来。只是我也想，要是病人没了……

启发：

任何一个超常规手术，成功的第一条是尽可能保全病人生命，如果自己不能，你所在的大团队一定要能！

中心医研部组织构建了这种能力。事实上医院大外科应该有独立的这种核心力量。因此，我只能以老卖老。

这个手术过程可分解成十几组操作技术，都不难，难在合理的组合兼顾成一个系统工程。由此，不得不再为医研部点个赞，充分实现：术前充分多学科计划；术中，多学科配合减少创伤，取栓精准定位，统一指挥，目的明确；术后是最难关，针对复杂手术打破习惯认识标准，心外日夜坚守。

题外：

做为外科医生一定要有好朋友、医疗知己，不仅懂你、挺你，而理解你、原谅你。我们可以自豪的说麻醉、超声、影像是我们的好朋友！

准备出院，阶段性胜利！