辨太阳脉证并治中篇之——旋覆代赭石汤方

牧云

★辨太阳脉证并治中篇之——旋覆代赭石汤方

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。

【注】伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞硬，胃虚结也。噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。

【集注】方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞硬，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤，以养正而散余邪也。

喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞硬，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。

汪琥曰：此噫气，较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。

沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下、皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞硬，而噫气不除也。

★旋覆代赭石汤方

旋覆花 三两

人参 二两

生姜 （切），五两

代猪石 一两

半夏 （洗），半升

甘草 （炙），三两

大枣擘，十二枚

上七味，以水一升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

【方解】罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛用以宣气涤饮。佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之；此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰。其为归元固下之法，各极其妙如此。

★伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】伤寒大吐、大下之后，津液极虚。其人面赤，表气怫郁，渴欲引饮，复与汤水，以助发其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也。

【按】胃主纳，下通地道。若胃病失职，则不下输大小肠，不纳而反出也。物出无声，谓之吐；声物并出，谓之呕；声出无物，谓之干呕。干呕者，即哕也，以其有哕哕之声，故名曰哕也。论中以呕为轻，以哕为重。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤者重故也。哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四逆、理中、吴茱萸等汤；实热者，调胃、大小承气等汤，择而用之，勿谓哕者胃败不可下也。论中云，伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者，皆非也。盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫急也；呃逆之声，气自脐下冲上，出口而作格儿之声，散而不续也。夫所谓呃逆者，即论中平脉篇所谓噎噎者，气噎结有声也。观呃逆之人，与冷水即时作格，哕则不然，自可知也。吃逆、噫气者，即今之所谓嗳气也，因饱食太急，比时作嗳，而不食臭，故名曰吃逆也。因过食伤食，过时作嗳有食臭气，故名曰噫气也。哕噎嗳噫，俱有声无物，虽均属气之上逆，然不无虚实寒热、轻重新久之别也。甚至以咳逆为呃逆者，殊不知咳逆即今之喘嗽也，兹乃与呃逆混而为一，皆不考之过，而得失利害系焉！不可以不辨。干呕即哕，咳逆即喘嗽。

【集注】程应旄曰：哕之一证，有虚有实。虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴虚而阳无所附，因见面赤，以不能得汗，而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗令大出，殊不知阳从外泄而胃虚，水从内抟而邪格，胃气虚弱矣，安得不哕！

汪琥曰：伤寒既大吐、大下之后，已极虚矣！复极发其汗者何也？

以其人外气怫郁，面上之气，恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃腑虚极，浮热之气上升于面，医人认以为邪热胃燥过极，不得汗，复与之水以助其汗，因而得哕。

《医宗金鉴》