<p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">3年前（2022/10月）林师傅（LGZ)因为下肢浮肿，未重视。2023/2开始就诊医治，当时查血清白蛋白值30mg/L（35g以下容易出现浮肿），</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">24小时尿蛋白定量8280mg，血清肌酐141umol/L</b><b style="color:rgb(21, 100, 250);">，当地给予ARB</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">1倍量</b><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（替米沙坦每天1片）治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2个月（2023/4月）后转诊我科治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">患者有“高血压病”史25年，“糖尿病”史17年。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">从“居民共享健康系统”中查获患者历年体检资料中，“尿蛋白+-++”的历史已经7-8年，2020/5月开始出现了肾功能肌酐值升高111-128-149umol/L，只是患者不知情罢了，也未曾去过肾内科诊治，开始重视的时候已经处于肾功能不全期（肌酐141）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2023/4月我科的住院录</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2023/4-2025/9的2年5个月中的治疗历程。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2023/4月我科给予行肾穿刺，病理诊断为“结节性糖尿病肾小球硬化症”，具体见10个肾小球+5/10球性硬化+1/10纤维新月体+KW结节改变+肾小管间质纤维化65%。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">诊断为“糖尿病肾病”明确，临床上表现为“肾病综合征”状态，尿微量白蛋白5543mg/L，肾功能肌酐值170umol/L，评估CKD3期，残余肾功能30%左右。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">大量尿蛋白，按如此发展情形，不出1-2年即可进展到CKD5期（尿毒症期）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">我们给予24倍量的ARB联合昆仙每天6片，以期能最大程度的降低尿蛋白量，延缓肾衰竭的发展速度。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">门诊随访中，为了降低尿蛋白量，ARB从最初的24倍加量到30倍。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2023/5/3，30倍量。后面又偿试着加到了40倍（2023/12/12）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2023/3/14又新增了“达格列净”，尿微量白蛋白值从5135mg/L减到3232.3mg/L，又减到962-580-1228-829-388.5mg/L。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">因着患者原先高血压病20多年，又合并“肾性高血压”，40倍量的ARB，不仅没有造成血压过低，竟然还需要缬沙坦氨氯地平片2倍（CCB）与沙库巴曲来辅助联合降压。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">所以，力求应用ARB剂量大到患者最大的承受力，是有绝对的降尿蛋白的优势的。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2024/7月患者自行减半昆仙用量每天3片，ARB量40倍。尿微量白蛋白385-619-405mg/L。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2024/11月，昆仙3片，40倍ARB加量44倍量，新增达格列净。尿微量白蛋白587-2141-845mg/L。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/4月，昆仙3片，达格列净 ，32倍ARB（发现了漏吃），怪不得近半年中尿微量白蛋白有增加。叮嘱恢复到44倍量。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/7月，尿微量白蛋白3433.8mg/L，全线复发，患者自诉原因是“停药1个月”。叮嘱重新开始昆仙3片+44倍量的ARB。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/8月，</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">尿微量白蛋白321.7mg/L。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/9.10号，</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">尿微量白蛋白216.4mg/L</b><b style="color:rgb(21, 100, 250);">。完美收官。用药：昆仙3片+46倍量的ARB。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">ARB又交出了最完美的答卷！</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）这2年5个月下来，尿蛋白控制下来，肌酐值100-200稳定不变，维持了肾功能衰竭速度无任何进展，达到了我们对治疗肾病稳定肾功能的期待。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）血钾平稳，再次证实对于慢性肾功能衰竭患者应用ARB低倍量或者高倍量并没有增加“高血钾”的发生率！</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）2025/9.10号的用药清单，46倍量的ARB，包括12倍的氯沙坦钾片100mg*6片，12倍的阿利沙坦6片，12倍的氯沙坦胶囊100mg*6片，6倍量缬沙坦6片，2倍量的沙库巴曲缬沙坦，2倍量的缬沙坦氨氯地平片。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）停药1个月后，尿微量白蛋白3433.8mg/L，全线复发。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">（下图）药量足够大，46倍量的ARB，尿蛋白极速下降控制到216.4mg/L。治疗反应超级灵敏。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">很多医生会偿试ARB用药2-4倍量，然而却没有信心指望ARB可以大幅度的降下尿蛋白的功效，也没有经验出手如此大剂量的规模！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">既然ARB被公认为降低尿蛋白，却没有人去偿试高倍量ARB，以期获得更大降低尿蛋白的机会。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">病例分享：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">1. 糖尿病患者并发“糖尿病肾病”的概率占比30%左右，治疗手段极少，迄今没有针对性的特效药物，唯一公认的只有ARB类的降压药物，也许因着各种历史或者医保的原因，受到了极大的限制。所以，确诊为“糖尿病肾病”的患者，因着大量的蛋白尿，基本上都是放任不管，无法遏制肾功能的快速恶化进展。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2.我科一惯采用的40倍甚至更高倍量的ARB/ACEI，虽然说不是万能，但也让绝大多数的患者获益非浅，也出来了不少联合昆仙成功控制尿蛋白的个例案例，尿蛋白获得最大程度的下降，为延缓尿毒症交出了理想满意的答卷！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">3.ARB量与尿蛋白的下降幅度成正相关。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2024/7月患者自行减半昆仙用量每天3片，ARB量40倍。尿微量白蛋白385-619-405mg/L，尚可。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2024/11月，处方：昆仙3片+40倍ARB加量44倍量+达格列净。尿微量白蛋白587-2141-845mg/L。尿蛋稍增多。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/4月，昆仙3片+达格列净 +32倍ARB（我们才发现了漏吃），怪不得近半年中尿微量白蛋白有增加。叮嘱恢复到44倍量，尿蛋白有好转。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">至2025/7月，突然查出尿微量白蛋白3433.8mg/L，患者自诉个人原因是“停药1个月”。叮嘱重新开始昆仙3片+44倍量的ARB。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/8月，尿微量白蛋白321.7mg/L。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">2025/9.10号，尿微量白蛋白216.4mg/L，完美收官。用药：昆仙3片+46倍量的ARB。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(21, 100, 250);">ARB又交出了完美的答卷！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">ARB减量，尿蛋白增加，ARB停用，尿蛋白全线复发，ARB大剂量44-46倍发力，尿蛋白极速下降。</b></p>