SSP深耕篇：基于SSP有创干预之系统框架，看CT显像不足对术中决策调整之意义——尤在严重慢阻肺——及方法优化初探

老华头

要点总结:

1.胸膜下肺大泡（SPB）仍是继发性自发性气胸（SSP）之主要病因实体（除外感染及肿瘤坏死溃入胸膜腔等）——一如之于原发性自发性气胸（PSP）；

2.SSP之复杂构成/变异度：从极简（如“类PSP”）到复杂无上限，包括从SPB数量、大小、分布及胸膜黏连（PA）程度、肺质量、基础疾病、年龄及一般状况等均差异巨大……

3.SSP的这一构成特点，必然要求着方法的多样性和决策分层，以为给定患者，尤其是给定靶病变匹配最适方法/方法组合——今天的话题仅限于胸腔镜，确切说是硬质内科胸腔镜（RMT，以下简称MT）之SSP干预；

4.在初步满足方法多样性——拜已有外科胸腔镜，尤其是本中心长期MT探索实践所赐——条件下，谋求方法/方法组合与给定患者，特别是给定靶病变之最适匹配，乃成SSP有创干预核心关切之一；

5.CT检查迄今仍是SSP诊断和术前定位之主要凭依，然其对SP相关病变的敏感度尚嫌不足——即使是原创“术前定位”CT扫描，也常对胸膜黏连（PA）程度，尤其是SPB数量、大小及分布，甚至肺质量/气肿程度做“轻描淡写”之呈现，如此而与术中场景形成反差，甚至反差巨大；

6.在继发SP的疾病构成中，把这一反差“张力”几近拉满的是BHD综合症，以其“泡泡”（实为胸膜下囊肿，SPC）之多（常多至难以计数）和CT敏感度之低（说“挂一而漏万”或亦不为过）之故也！紧随其后，或更为堪惊者当属慢阻肺——尤在术中动态（膨肺）观察下和在一些极端案例，其SPB之“涌现”规模及扩张势头（后者包括部分极度气肿的肺组织）仿佛没有止境一般！

7.此一反差在BHD综合症MT干预之意义此处不论。仅就慢阻肺而言，其积极意义在于提醒术者，至少在某些患者，术前决策常需根据术中场景做出临场调整，以使方法/方法组合适配特定靶病变；而其消极意义则在于，若术者未能对这一现象了然在心，术中又对靶病变之“变身”潜能凸显不够和/或临场决断力不足，就可能坠入手段与给定“目标”之错配陷阱——对笔者而言，则主要是对“APC plus”之过度依赖/效能高估:或用于超出其效能限度的（较大）SPB，或以此单一手段应对过于广泛的病变区域（“大泡-气肿层”），如此而难免——虽并非总是——遭遇过程之“煎熬”:如靶病变消除勉强和“没完没了”，反复漏气和查漏、补漏……——以及随大量时间、体能消耗而来的对“结果”之担忧:如靶病变消除不彻底/“夹生”，术后持续、甚至大量漏气，以及更深层忧惧——与大面积消融和敷胶（在现用硬胶条件下）相关的术后肺复张不全——至若三者的“联手”，恐为术后困境之几近无解者也！

8.若代之以单纯吻合器切除又如何呢？在之前的文章中，笔者对此已多有论列，在同等条件（靶病变分布广泛、肺质量差）下，吻合器之应用困境较“APC plus”或犹有过之，如主要与肺表面大量丧失相关的“紧身衣效应”，会显著增加术后肺复张不全风险，以及与肺质量差、肺表面减损和张力增加相关的切线开裂，更有非切缘相关的“跑冒滴漏”（为过渡区域的“大泡-气肿层”自行破裂所致）——而此二者之“携手相逼”，一如前述，乃术者之大惧也！

9.解决之道再次暗合了黑格尔的“正-反-合”三段论：与单一方法所受到的困扰不同，吻合器与“APC plus”之恰到好处的结合，则可带来互补和扬长避短之效：吻合器选择性切除较大SPB或过于密集的靶病变群/簇，同时避免肺表面大量减损和过度绷紧；“APC plus”/“APC plus+”处理较小的SPB/SPB群，同时避免超能力和过大面积应用，如此而可重回过程之适意与“丝滑”:APC和 “枪”各司其职且不逾界，过程自然流畅且适意，——并有更可预期之结果：更满意的靶病变消除，更低的漏气发生率和——尤其是——术后肺复张不全风险！

10.尽管这远不是如此尝试的首个案例，但要把它整理清楚，固定下来，尤其是形成自动决策和执行记忆，似乎还需要更多的探索、实践与思考，包括不断试错来加深烙印——如上周在某地会诊的三例患者，就有一例基于慢阻肺的SSP，其术中场景与术前影像之反差，较之本例或犹有过之，如此本应足以驱动相应临场决策调整，却仍勉为其难地强施以“APC plus”，包括“APC plus+”——幸而后面“迷途知返”，果断“进枪”补救，才于结果有所挽回，但过程“煎熬”的代价还是付出了。

11.以上只是术中场景驱动决策调整的一重含义，即在术中新的，明显超出术前影像预估条件下，重新谋求或建立方法/方法组合与给定靶病变之适配关系；其另一更带根本性的含义则是给定靶病变之予取予留考量，即在哪些条件下，靶病变的一次性彻底消除（谋求完全目标）是可行的，又在哪些条件下，则要退而求其次地追求有限目标，即所谓“抓大放小”和/或“分次干预”策略，如本案例左下叶靶病变的策略性保留——但限于篇幅，本文话题到此为止，相关讨论参见笔者7月26日发布的《GEB与肺减容之“深水篇”：广泛“泡包肺”模式之挑战与对策初探》一文。

12.病例2在拔出引流管（并拟于次日出院）的当天下午，毫无征兆和出人意料的一次突发事件，改变了术后管理进程，其曲折叙事及最后解决，包括原因探究和证据显露，都值得用一个独立的续篇来加以讲述，并刚好可以籍以阐明此前文章尚未触及的一个重要主题。

夫人练习写意画几年下来，的确有了不少长进，如除了此前有幸入展了在中国美术馆举办的画展外，近期又有作品入围了中国写意画作品展（国展）。——此处我想说的是，夫人最近又跟了一位老师来补工笔和没骨的课，这不，才刚刚一个月的时间，就画的有点像模像样了，如笔者用作封面的这幅作品，还入展了十分卷的某省新人新作展（省展）。

第一个病例算是引子，既承上篇文章主旨——所谓物极必反：“越复杂越简单”——之余绪，又下启本文之要义：方法匹配靶病变之意义再强调，如该例所示“改良的泡内粘合法”之与其为黏连所困的中等大小的泡泡，唯此才使“越复杂越简单”的决策设想得以实现，成就绝对单孔下的“点穴”/“取巧式”靶病变处理，及随之而来的过程丝滑和结果完美：靶病变消除满意、不漏气和术后肺较充分复张。除此之外，该病例还涉及本文另一主题，即术中场景对临场决策调整之影响/意义：如本例在术前定位CT上，并未明确提示主要靶病变的术中处理方法。而术中场景——在必要的黏连离断（和仍在重重黏连围困中）和膨肺测试中，才显露出明显大于术前预估的目标SPB（2枚），再加患者糟糕的全身状况，就排除了无论是APC方法（超过其效能限度），还是“进枪”（增加和扩大切口、更彻底分离黏连前提下的吻合器切除）之可行性/合宜性，而“改良的泡内粘合法”则成最适之选：唯此才有高度微创条件下的过程丝滑和结果完满。

——这种据术中场景所做的临场决策调整，是与CT在呈现大泡性病变上的不足，或术中场景与术前影像经常出人意料的反差密切相关的。

先看病例1。

76岁老年患者，自发性气胸（SP）已近两个月了，一般状况很差，比通常比超过80岁的患者都要虚弱很多。入院后保守治疗仍持续漏气，术前排查及评估勉强通过了MDT，在手术前一天，患者及家属终于同意接受手术治疗。

说服患者的依据/理由是：此次气胸发作时为张力性，再次发作对生命威胁大；为持续性SP，且病程较长；有明确的嫌犯大泡，且似乎受到黏连带牵拉，自行愈合几无可能，复发风险高。虽然有高龄、一般状况差、黏连广泛等限制因素，但基于技术独特性和方法多样性，多样性，手术预期会比较微创、简洁。

——本中心长期内科胸腔镜（MT）探索与实践，业已演进出MT下的多种SPB处理方法条件下，如何使手方法匹配目标（靶病变），就具有无论怎么强调都不过分之意义。

胸顶部广泛黏连，主要“嫌犯大泡”被黏连所包裹和牵拉；余肺同样黏连广泛，但未见明确SPB。

根据已有“算法”，初步锁定肺尖部为“嫌犯”大泡所在区域，手术体位和入路也随之确定：取仰卧位、高位进镜和“绝对单孔”。

进镜后只有被黏连层层包围中的狭小空间，由于镜下无法直接观察到目标病变，就需要做必要的黏连分离，以扩大操作空间和暴露目标病变——然后如所预期，两个直径约3-5cm大小的泡泡得到显露：按照本中心业已演进出的SP/肺大泡胸腔镜下治疗分层，对此等大小、数量较少，尤其是严重黏连限制下的泡泡，自动匹配“改良的泡内粘合法”（“一镜加一针”之主要变体技术）——“APC plus”虽然更为简洁，但此等大小的泡泡，为其力所不逮。视频为其中一个SPB的处理过程。

注：大泡表面血液，为切口少量渗血顺Trocar（套管）流下。

术前-术后48小时CT对比：靶病变消除满意，患肺已充分复张（在负压吸引下），且不漏气。仍常规给予胸膜固化。待状况再稳定一下，就可安排出院了。

然而，该患者出院前的一个既难以解释，又出人意料的“插曲”（此也再次表明了SP，尤其是SSP之复杂性和不可预测性，并提醒我们，无论技术发展到何种程度，仍需对其保持某种谦卑）：患者没有任何症状，出院前复查CT发现右下胸腔局部积气，且置管后高负压（16-20cm水柱）吸引拉不开肺，在引出少量气体后也不漏气。

图注:右侧为出院前复查CT:发现局部胸腔积气；左侧为胸腔置管和高负压吸引两天后，并在负压吸引下的CT扫描:肺没有被拉开。

给予超高负压（约30cm水柱左右），才把肺拉开，返回病房后，在超高负压吸引下有间断的少量漏气，再次追加了胸膜黏连/加固。

此次出院前发现的局部胸腔积气，究竟是如何发生的尚不清楚；重新置管后肺复张如此困难也颇令人费解，推测可能还是与气胸病程太长有关，如CT上看到了脏层胸膜的明显增厚，且术后CT示右下肺复张也不充分。但即便如此，也解释不了在高负压吸引下几乎完全不复张，及要如此高的负压才能拉开的事实！

现在进入正题。

今年5月曾专程来日照寻求大泡/肺减容治疗，双肺严重和均匀的肺气肿（虽然不到50岁，双肺结构简化到近乎“渔网”了），只有双肺底可见较大和多发肺大泡，但因大泡/气肿靶区容积较小，尚不足以带来显著减容获益，故嘱其规范吸入三联药物，定期随访，若大泡/气肿靶区进一步增大，可再择机手术干预。

但3个月后，左侧发生自发性生气胸了：

双肺严重和均匀的肺气肿，只有双肺底可见较大和多发肺大泡，此次是左侧发生气胸了：

即使是定位CT，仅看横断位扫描，包括健侧卧位的横断位扫描，都可能对无论是黏连程度，还是上肺胸膜下肺大泡（SPB）——尤其是SPB数量及范围造成低估：

下肺有一些容积较大和多发肺大泡，其中部分是为“大泡-气肿浑融体”，即未成熟SPB——就大泡/气肿减容而言性，其容积总和虽尚不够大，但预估会有一定减容意义，故可借此治疗自发性气胸（SP）之机，术中予以一并处理。

结合冠状位和矢状位，对黏连程度和靶病变范围要相对充分些——但与胸腔镜下的夸张表现还是反差巨甚大。

黏连程度/范围还是远超CT所见，仅此一端，即耗去了超过半个小时的手术时间。

但回报也很“丰厚”：在离断的黏连带断端里，找到了包藏其中的破裂的大泡：胸腔注水后发现黏连带里的漏口（破裂的大泡）：

吻合器切除肇事大泡及漏口，并向上延伸，对分布密集和容积较大的SPB予以选择性切除：

APC“地毯式”消融数不胜数的泡泡——图片所示仅其一斑：就上叶而言，镜下所见几皆为大泡！

按照术前“剧本”，接下来应该是处理下叶了——但是等一下：在肺质量如此之差，又对上叶一番始料不及的作为之后，再大动下叶——其靶病变特点决定不可能小动——的风险不会陡然增加吗？如术后持续漏气和术后肺复张不全——在肺质量很差或极差条件下，术后肺复张不全和持续漏气二者几乎总是“携手并行”且互为加强：持续大量漏气使肺复张更为困难，肺复张不全又使漏口闭合/粘合遥无期限——随病程迁延，肺部感染/实变、痰堵、低蛋白血症、全身衰竭、胸腔感染（脓胸/脓气胸）很可能会接踵而至……

然而，正是术中场景的超出预估——这也是本文重点强调之一：术前CT，哪怕是“专属术前定位CT，也常会对黏连程度，尤其是目标SPB数量、大小及分布“轻描淡写”，从而诱导我们做出误判，发生诸如其一，手段与目标的错配——其中（笔者）最常踩的坑就是术中未能据情做出方法调整，不适当地扩大了APC （消融方法）的应用范围——勉为其难地用于超出其作用效能的（较大）SPB，或试图仅以此单一手段，处理范围过大（SPB常大小不等的）的“大泡-气肿层”——此等病变几乎总是与很差/极差的肺质量同时并存——余肺质量好/正常条件下，如BHD综合症，“APC plus”/“APC plus+”则可安全、有效地处理甚至上百的“泡泡”（cyst）；或者其二，犯更带根本性的决策错误，如本案例所可能发生的——假若我们没有根据术中场景作相应决策调整，在上叶已广泛和“累受重创”条件下，再动下叶风险更高的泡泡（以其容积较大、未成熟、深入和包藏在肺内、基底和邻肺质量差）！——而在变化了的条件下，如患者肺质量相对更好些，和/或上叶病变范围更局限些，和/或下叶靶病变更小/表浅/局限些，则一次性消除所有靶病变就会是一个好的，或至少是合理的治疗决策。

在术中放弃对下叶大泡-气肿病变的减容处理后，加以对上叶靶病变施以了切除与消融相结合的方法，其相较单一方法的优点得以显现，如更满意的靶病变消除，更低的术后漏气和肺复张不全风险：单纯“APC plus”方法虽然在微创性和肺表面保留上有优势，但在消融面积过大或间有较大SPB时其稳健性降低（靶病变消除不彻底和容易漏气），同时限于现有医用胶性能，过大面积的创面覆盖，也会限制余肺复张；而吻合器切除施于如此广泛的靶病变/肺表面，则会使“紧身衣效应”（由于大面积的肺表面缩减）得以凸显，从而显著增加肺复张不全风险，以及切线开裂和“四处跑冒滴漏”（大多无关乎切缘）风险——后者主要与肺质量（气肿-大泡性病变的严重程度）密切相关，肺质量越差，术后漏气越难避免——其漏气量也愈大！

至此，本案例基于术中场景所做临场决策调整，实际上包含了两个方面：其一是在方法匹配靶病变特点上，以切除与消融（吻合器+“APC plus””）相结合的方法，取代本中心惯常的/“路径依赖”的“APC plus””；其二是以“有限目标”取代原初“完全目标”。拜此两重“临场调整”之功，确实为该患者赢得了“有限目标”条件下的”“过程丝滑”（包括术中和术后恢复）和有限目标条件下的结果完满。虽然后一个更带根本性的决策调整，是以临时放弃左下叶靶病变处理为代价的——这会在一定程度上降低减容获益，和承担较“完全目标”略高的SP复发风险——从长期SP治疗实践得出的一个“经验性”判断（需要统计数据的进一步证实）是:下叶SPB导致SP的概率应远较上叶为低，回想一下，似乎不曾在下叶SPB上找到过漏口。

至于此次被暂时放过的下叶SPB，将纳入“分次干预策略”，据其在后期随访中的变化及患者整体状况（肺功能和生活质量等），再酌情做相应处理——手术或非手术干预。

术前-术后48小时CT对比：左肺上叶靶病变消除满意，患肺基本复张，左下肺大泡-气肿病变同前。并与前一个患者一样，术后追加了胸膜加固。

至此，似乎一切满意，术后追加了胸膜黏连/加固处理。并顺利拔出引流管，拟于次日出院——但于当日下午的一次突发事件及其曲折过程，值得用一个续篇来加以讲述，并有助于阐明此前的文章尚未触及的重要主题。

另附“新杂交”技术——吻合器+“APC plus”——案例：

如下面这个患者，目标SPB分布也是非常广泛，且大小不等，如单用“APC plus”肯定是相当勉强的，而单纯“标准方法”（吻合器切除）也会有极高的术后肺复张不全风险，而“新杂交”就把术后肺复张不全风险降到最低，保证了术后恢复过程的“丝滑”。

靶病变（SPB）大小不等，分布非常广泛：

术前-术后48小时CT对照：靶病变消除满意，患肺充分复张：