20250902伤寒论第41次课———阳明病条文207－209

“油”摄北京

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阳明病条文207-209

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大家好！开始我们《伤寒论》学习的第41次课，继续阳明病条文207－209条的学习。

207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

调胃承气汤方

甘草 二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。

不吐不下有两种主流解释：

解释一：吐、下是症状，吐就是呕吐，下就是下利或腹泻。不吐不下就是指没有呕吐和腹泻的症状。

这样解释有以下疑问：

1、就条文而言，《伤寒论》条文中的单独提到的“吐”，有的条文是指症状，有的是指吐法，但是下，都是指攻下或泻下的治疗方法，不是指症状。对于腹泻的症状是用“利”而不是“下”来表示的。特别是当吐下合在一起说的时候，都是指用催吐和泻下的治疗方法。如果是描述呕吐加上腹泻的症状，则用的是“吐利”。所以解释一从行文上将吐、下理解为呕吐和腹泻是有问题的。

吐利，伤寒论（7条）：

【283】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。《辨少阴病脉证并治》

【292】少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。《辨少阴病脉证并治》

【309】少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。《辨少阴病脉证并治》

【383】问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰。此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。《辨霍乱病脉证并治》

【387】吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。《辨霍乱病脉证并治》

【388】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。《辨霍乱病脉证并治》

【391】吐利发汗，脉平小烦者，以新虚，不胜谷气故也。《辨霍乱病脉证并治》

【123】太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

2、条文123条，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微烦…与调胃承气汤。也就是说呕吐、腹泻、心烦是可能用调胃承气汤的。

既然呕吐、腹泻、心烦，也有可能用调胃承气汤。这一条将不吐，不下，理解为没有呕吐，没有腹泻，也就是说阳明病，没呕吐，没有腹泻，心烦的，用调胃承气汤，就没有什么意义。

所以从以上两个方面，可以确认207条的吐、下不是指症状。

解释二：和若吐若下相对，就是没有经过催吐和泻下的方法来治疗。

我们认为理解二更符合原文的本意。

心烦：《伤寒论》有15条条文提到心烦。

伤寒论（15条）：

【29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《辨太阳病脉证井治（上）》

注：此条心烦是因为津液虚

【79】伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。《辨太阳病脉证并治（中）》

【96】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《辨太阳病脉证并治（中）》

【102】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

注：此条心烦是因为津液虚

【147】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。《辨太阳病脉证并治（下）》

【150】太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。《辨太阳病脉证并治（下）》

注：此条心烦是因为津液虚

【158】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《辨太阳病脉证并治》

注：此条心烦是因为津液虚

【169】伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。《辨太阳病脉证并治》

【207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。《辨阳明病脉证并治》

【238】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。《辨阳明病脉证并治》

【282】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。《辨少阴病脉证并治》

【303】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。《辨少阴病脉证并治》

【310】少阴病，下利，咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。《辨少阴病脉证并治》

【319】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。《辨少阴病脉证并治》

【355】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。《辨厥阴病脉证并治》

心烦是心中烦闷，心烦意乱，是内在情志状态的反应，是一个自我感觉的主观症状。其原因，津液虚，有热，或两者兼而有之。

1、津液虚，如条文29、102、150、158。

3、有热：栀子豉汤系统的虚烦，条文76；少阳病的心烦，条文96、147；温热病实热心烦，条文169；阳明病的心烦207、238；少阴病的虚热而心烦，条文282、303、310、319；厥阴病的阳气郁于里，条文355条。

回到条文207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

阳明病，没有经过催吐和泻下治疗，而心烦不安的，可以给与调胃承气汤来进行治疗。

有没有阳明病，若吐若下，心烦的呢？

《伤寒论》中没有阳明病，若吐后有关症状的条文，但是有关于阳明病，若下的条文：

221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵愓烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。

228、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

221条是阳明病，里有热，但还没有形成大便燥结，如果用了攻下的方法，有可能形成结胸证，也有可能形成热郁胸膈的栀子豉汤证。

228条是阳明病，没有形成大便硬结，里有热，但是还没有形成实，过早用了攻下的方法，不但病不能解除，相反会引起其他变证，如结胸证，如热郁胸膈的栀子豉汤证。

从221条，228条可以看出，阳明病误用下法，是可能形成结胸证，也有可能形成栀子豉汤证的。

因为栀子豉汤证是有心烦的症状的，所以207条提出，不吐，不下，心烦，是区别于误下后可能形成虚烦的栀子豉汤证。

同时对比123条，太阳病经过吐下后心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，也是调胃承气汤来进行治疗。

再看207条：

207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

阳明病：肠胃有积滞

不吐不下：没有通过催吐和攻下的方法进行治疗，如上分析排除虚烦的栀子豉汤证。

心烦：有热

可见这个热是阳明病胃的积滞而产生的热，这个烦是实烦。

调胃承气汤三味药：大黄，芒硝，炙甘草。

大黄苦、寒。有走窜而寒凉的香气，可以泻下破淤（包括通利大小便、泻热、破积行淤）。芒硝咸得发苦，润燥软坚、泻热通便。《伤寒论》中芒硝的服用方法都是后下，冲服。具体大黄芒硝的药性请参考《尝药课》里面的相应部分。

炙甘草建中补津液，同时甘缓，严重的实热证是不适宜用的，这里没有那么热，没那么实，用炙甘草有两层意思，1、是可能有一点胃虚津液虚 2、因为病位在胃，加炙甘草让大黄芒硝的力量缓留于上，以和胃气为主。

《伤寒论》中调胃承气汤的条文如下：

伤寒论（8条）：

【29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【70】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

【94】太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之宜调胃承气汤。

【105】伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。

【123】太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

【207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

【248】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。

【249】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

上面的《伤寒论》条文中调胃承气汤用于治疗胃肠的燥热初结，或者胃肠有燥热内实，同时胃虚津液虚，需要缓下时。调胃承气汤的症状有大便不通、胃气不和、谵语、腹胀滿、心烦、蒸蒸发热等。除了这些，临证当中由于胃肠燥热初结引起的呕吐、呃逆、气喘、失眠、胃石证、眩晕、牙齿痛、鼻出血、一吃饭就要排便等都有用到调胃承气汤的机会，外用还可用于静脉曲张式外痔。

调胃承气汤由大黄，芒硝，炙甘草三味药组成。是大承气汤去枳实，厚朴，增加了建中补津液，甘缓的炙甘草。

比调胃承气汤，热结再重一点，出现了大便硬，腹大满，这样的情况就可以用小承气汤。如果燥热结实更厉害，出现潮热、谵语，大便秘结，腹胀满，绕脐痛，拒按，重则循衣摸床，躁动不安，微喘，直视等等，就要用大承气汤。

调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，肠胃燥热结实的程度是越来越重。

大承气汤（大黄，枳实，厚朴，芒硝），治疗阳明里实的重证

小承气汤（大黄，枳实，厚朴），相比大承气汤少了芒硝，枳实厚朴剂量也少一些，是大承气汤的温和版。

承气汤药方中几味药的剂量需要随证加减：实多，多用大黄；有硬结或热多，多用芒硝；腹满腹胀屁多，多用枳实厚朴。

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解也，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实 五枚（炙），芒硝 三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方：

大黄四两，厚朴二两（炙），枳实 三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

在解析这一条之前，我们先补充一下脉迟和身重的知识点。

脉迟：迟就是迟缓的意思。脉搏跳动的很慢。缓慢的标准是诊脉者在安静状态下一呼一吸的时间内，患者的脉搏跳动为三次；一息为3秒，所以迟脉相当于每分钟脉搏在60次以下。运动员或经过体力锻炼的人群，在静息状态下脉来迟而和缓，这种迟脉往往除了跳的缓慢之外，还会脉搏和缓有神，呈现出健康的状态。或者是正常人入睡后脉率较慢，都属于生理性迟脉。

《伤寒论》中关于脉迟的条文共13条，如下：

【50】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。《辨太阳病脉证并治（中）》

【62】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。《辨太阳病脉证并治（中）》

【98】得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。《辩太阳病脉证并治（中）》

【134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动隔，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。《辨太阳病脉证并治（下）》

【143】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。《辨太阳病脉证并治（下）》

【195】阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。《辨阳明病脉证并治》

【208】阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。《辩阳明病脉证并治》

【225】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。《辨阳明病脉证并治》

【234】阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。《辨阳明病脉证并治》

【324】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。《辨少阴病脉证并治》

【333】伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。《辨厥明病脉证并治》

【357】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，睡脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。《辨厥阴病脉证并治》

【366】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。《辨厥阴病脉证并治》

上面13条关于脉迟的条文，太阳病5条(50、62、98、134、143条)，阳明病4条（195、208、225、234条），少阳病1条（324），厥阴病3条（333、357、366条）。

《伤寒论》中的脉迟：主虚、主实、主寒。

主虚，包括条文50、62、98、195、366

主实，包括条文134、143、208、234、324、357

主寒，包括条文225、333

阳明病4条关于脉迟的条文中，195条脉迟指胃虚寒，225条指肠虚寒，208条，234条是主实，都是阳明病兼有太阳中风表证，外有邪气，里有热，外面的邪气把阳明的邪热之气封在了内面，也可能出现迟脉，这种迟脉是迟而有力。

简单综合一下：脉迟就是脉搏比正常人脉搏跳动的速率慢，除了生理性的脉迟，病理性的脉迟的原因是里虚、里寒、或里有实。里虚、里寒是能量不足所以跳动慢，里实是因为能量闭于里阻遏了气血运行，里实导致的脉迟的典型原因有阳明病，外有表证。

《伤寒论》中关于身重的条文共10条，如下：

【6】太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。《辨太阳病脉证并治（上）》

注：此条身重有三个原因：

1、风温→自汗→津液耗伤→肢体失去津液濡养→干枯失润、活动滞涩→出现 “身重”（如人在缺水时会感觉肢体沉重、乏力）。

2、风热耗气 + 津泄气脱→卫气亏虚→推动肢体活动的 “动力不足”→肢体无力支撑、沉重难举→加重 “身重”（如人在疲劳气虚时，会感觉四肢沉重不愿动）。

3、肺失宣发→清阳之气无法正常布散到肢体→肢体得不到清阳的温养和推动→浊阴之气相对偏盛于肢体→出现 “身重”（如 “清阳升则轻，浊阴降则重”，清阳不达则浊阴留滞肢体）。

可以归纳为：津伤 + 气虚 + 清阳不布

【39】伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。《辨太阳病脉证并治（中）》

注：此条身重原因体表有湿

【49】脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。《辨太阳病脉证并治（中）》

注：此条身重原因是用下法伤了津液

【107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。《辨太阳病脉证并治（中）》

注：此条身重原因是误用下法后阳郁于里不得畅达于外，导致体表津液虚。

【116】微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解，何以知之？脉浮，故知汗出解。《辨太阳病脉证并治（中）》

注：此条腰以下身重的原因是邪热郁闭，气机壅滞导致体表津液虚。

【208】阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。《辨阳明病脉证并治》

注：此条阳明病身重原因是阳郁于里、气机壅滞导致体表津液虚。

【219】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。《辨阳明病脉证并治》

注：此条身重是阳郁于里、气机壅滞导致体表津液虚。

【221】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵愓烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。《辨阳明病脉证并治》

注：此条身重是阳郁于里、气机壅滞导致体表津液虚。

【316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。《辨少阴病脉证并治》

注：此条四肢沉重是因为水气，也就是阳虚水泛，因为津液虚而体表有湿。

【392】伤寒阴易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》

注：此条身重原因为气虚，整体津液虚。

身重：身体感觉到沉重。可能的原因：

1、有汗

2、有湿

3、体表有寒

4、津液虚

5、阳气不能外达

或上面的原因兼而有之

上面的原因本质都是一个，即体表津液虚，这个虚可能是因为淤堵（有湿，有寒）或阳气不能外达而引起的。

阳明病3条身重条文都是阳郁于里、气机壅滞导致体表津液虚而引起的。

有了上面的脉迟、身重的知识点补充，我们再来看208条条文。

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解也，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

这一条比较长，讲的是阳明病，如果表证未解，不可使用攻下的治则，以及大小承气汤的不同适应证。

我们用思维导图将原文整理一下，条文的层次就非常清晰了。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

这是一个大前提，在这个前提下，有两种情况

1、可以用承气汤的情况：

有潮热者，此外欲解，可攻里也。

这里面又有两种情况，分别用大承气汤和小承气汤。

用大承气汤：手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

用小承气汤：若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

2、不能用承气汤的情况：

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

按照上面的逻辑，原文的语序有倒装，我们先将语序调整回来：

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解也，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

根据上面的逻辑及调整，我们将其分为五段来解析：

第一段：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

说的是阳明病脉迟，并且出现了其他一些症状。如何治疗呢？

第二段：有潮热者，此外欲解也，可攻里也。

说的是第一种情况，可攻里。

第三段：手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

说的是可攻里的第一种情况，用大承气汤。

第四段：若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

说的是可攻里的第二种情况，用小承气汤

第五段：若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

说的是不可攻里的情况，不能用承气汤，有的版本直接写用桂枝汤。

这样一来，这一条逻辑就非常清晰，我们再分段解析。

第一段：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

阳明病，胃肠有积滞，里有热，因为有表证，外有邪气，里有热，外面的邪气把阳明的邪热之气封在了内面，出现了迟脉，这种迟脉是迟而有力的。虽然有汗出，但是并不怕冷（因为里有热），这种情况下由于阳气郁于里、气机壅滞导致体表津液虚就可能身重，阳明病肠胃有积滞，里有热，热熏蒸到了肺，就会引起短气，喘，热弥漫到腹部，就出现腹满。

第二段：有潮热者，此外欲解也，可攻里也。

潮热：发热的一种，热像潮水一样发作。阳明病潮热，是津液被里面的瘀阻牵制，热不能顺畅外达而发的一阵一阵的热。

如果出现了潮热，一阵阵地发热，出汗，说明这个表证通过潮热出汗的方式要自愈，表证自愈，只剩下里证了，或者表证快自愈，里证为主，这个时候可以攻里。用什么药方来攻里呢？分后面的两种情况，分别用大承气汤和小承气汤来攻里。

第三段：手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

这一句前面省略了若，如果手脚濈然汗出，就是连续不断地出汗，胃肠津液更少，可判断出大便已经硬结，可以用大承气汤来攻里进行治疗。

第四段：若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

如果不是手足濈然汗出，只是腹大滿不通，没有大硬已硬，说明大便燥结的程度不严重，可以用小承气汤，下里面的实热，微微调和胃气，不要让他腹泻得太厉害。

第五段：若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

汗出，发热恶寒是太阳表证。如果汗多，微微发热而恶寒，则说明太阳表证未解，不能一阵阵发热，通过汗出表证自愈，这种情况下，不能用承气汤来攻下。表里合并，而且没有哪一个特别严重的情况下，治病原则是先表后里。有汗的表证用桂枝汤。有些版本，如《千金》《外台》有“桂枝汤主之”五个字。

条文234条说的是同样的情况：

234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

这一条，看着比较乱，我们也用思维导图整理一下：

这一条讲的是阳明病，大小承气汤的掌握应用。

阳明病，潮热，分三种情况：

1、大便微硬者，可与大承气汤

2、大便不硬者，不可与大承气汤。用什么呢？我们后面分析。

3、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中。用小承气汤来探路，又分两种情况

3.1、转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。用大承气汤。

3.2、不转矢气者，此但初头硬，后必溏。又分为两种情况

3.2.1、不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。

3.2.2、其后发热者，必大便硬而少也，以小承气汤和之。

我们补充第三种情况：

3.2.3、自愈

我们再逐句分析一下。

第一段：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。

潮热：发热的一种，热像潮水一样发作。阳明病潮热，是津液被里面的瘀阻牵制，热不能顺畅外达而发的一阵一阵的热。

阳明病，胃肠有积滞，发潮热，大便硬的，可以用大承气汤进，大便不硬的，不能用大承气汤。

大承气汤是峻下剂，用之得当，效如桴鼓，用之不当，反而容易损伤胃气而引起变证。

用大承气汤的指证是大便硬结，大便不硬结是不可以用的。可以用腹诊的方式，来辅助确认是否硬结，大便硬结时腹部特别是大肠经的募穴天枢穴会有压痛。

阳明病潮热，如果大便不硬结，说明燥结没有形成，所以不能用大承气汤，可以用小承气汤。

第二段：若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中…

阳明病，潮热，如果六七天不大便，《伤寒论》中的天数是一个大概数，就是说过了很久都不大便，是不是就可以用大承气汤呢？不一定，鉴别的关键不是不大便时间的长短，而是肠中燥屎是否已经形成。判读不下时，可以先用小承气汤来探路。

第三段：转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。

转矢气：放屁，排矢气。

喝了小承气汤，如果放屁的，那就说明里有燥屎，因为里面堵着，水液下不来，只有气能出来，这时候可以用大承气汤来攻。

第四段：不转矢气者，此但初头硬，后必溏。不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。

喝了小承气汤，如果不放屁，只是排出的大便前硬后溏。这个前硬后溏，我们在第191条学习过…脾胃虚，大便是溏稀的，如果又有淤热在下焦肠道，大便不通畅，其宿便易干硬，而新的大便又是稀的，于是初硬后溏。

这种情况下，不能用大承气汤来攻，攻的话脾胃会更虚了，就会腹部胀满而不想饮食，这个时候想喝水，喝了水也会哕出来，因为胃弱了。

191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

第五段：其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。

其后是指什么之后？有几种理解：

1、是指攻下之后，这样的话，前后完整地描述是这样的：

阳明病，潮热…若不大便六七日…少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者…若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也…其(攻之)后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。

阳明病潮热，很久没有大便了，喝了小承气汤，如果不放屁，只是排出的大便前硬后溏。这种情况下，不能用大承气汤来攻，攻的话脾胃会更虚了，就会腹部胀满而不想饮食，这个时候想喝水，喝了水也会哕出来，因为胃弱了。用大承气汤攻后如果再发潮热的，说明里面又再次结硬了，因为一部分大便被攻下来了，所以大便就少了。再次硬结后用小承气汤调和一下。

用了小承气不转矢气，说明脾胃就虚，又误用大承气攻，肠胃的东西都攻下来了，连水都喝不下，不可能肠胃又硬结…逻辑上说不通。

2、其后是指小承气汤入腹中不转矢气者，服小承气汤的第二种情况。

是和“不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。”并列的。

完整的描述为：

阳明病，潮热…若不大便六七日…少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者…若不转矢气者，此但初头硬，后必溏。…其(攻之)后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。

如果不转矢气，只是排出的大便初硬后溏。之后又再次发生潮热的，因为用过一次小承气汤，排出了一部分大便，所以再次硬结，量也不会多。用小承气汤缓攻就可以了。

我们补充一下若不转矢气的第三种情况：自愈。服小承气汤不转矢气，初硬后溏，也有可能通过饮食，脾胃功能恢复后就正常了。

今天的学习就到这里，谢谢大家！