一来月经就头痛，痛上加痛怎么办？A（头痛566）

南石医院头痛中心杨越峰

月经性偏头痛

• 偏头痛是一种常见的原发性头痛,全球平均患病率约为14%~15%。
• 偏头痛的患病率在不同年龄和性别之间有很大差异。
• 约20%~25%的女性偏头痛患者与月经周期密切相关,因此在月经期发作的偏头痛称为月经性偏头痛。
• 月经性偏头痛包括单纯月经性偏头痛及月经相关性偏头痛。
• 前者指偏头痛仅发生在月经前2d到月经期第3天,后者指偏头痛不仅仅发生于月经期,也发生于月经周期的其他时间。

月经性偏头痛机制

• （1）中枢神经系统的异常活动以及外周三叉血管系统激活同样在月经性偏头痛的发病机制中起重要作用。
• （2）月经性偏头痛与月经期雌激素水平的波动密切相关。雌激素参与调节与偏头痛疼痛信号传递有关的神经递质活性，参与偏头痛发作。
• （3）前列腺素与月经性偏头痛的发作也有明显相关性。
• （4）月经性偏头痛可能与某些易感基因有潜在的关联。

月经性偏头痛的分类与诊断 月经性偏头痛的治疗

• 月经性偏头痛的治疗策略分为急性治疗、短期预防性治疗和长期预防性治疗。急性治疗和长期预防性治疗可以参考偏头痛的相应治疗策略。通常，治疗顺序如下逐步升级：
• （1）对于发作不频繁的月经性偏头痛，在头痛发作时可采取急性期对症治疗；
• （2）对于急性期对症治疗疗效差的月经性偏头痛患者，若其月经规律，月经期可预测，推荐短期预防性治疗；
• （3）对于频繁发作或者急性期对症治疗疗效差的月经性偏头痛患者，若其月经不规律，月经期不可预测，推荐长期预防性治疗。
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• 急性期治疗应尽早给药并避免药物过度使用。
• 预防性药物治疗多小剂量开始，逐渐加量，以减少不良反应并提高耐受性，一般需要3~4周评估疗效，需要持续6个月以上，待头痛发作得到明显控制后逐渐减停药物。
• 必要时治疗可延长，若治疗超过两个月无效，则需调整用药。

一、急性期治疗

• （1）对乙酰氨基酚和NSAIDs对乙酰氨基酚和NSAIDs（萘普生、布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林等）可有效缓解月经性偏头痛急性发作。萘普生急性止痛疗效更持久，在月经性偏头痛急性发作治疗中有一定优势。也可以NSAIDs与长半衰期曲普坦药物联合用于月经性偏头痛合并痛经的患者。
• （2）CGRP类新型药物口服瑞美吉泮和乌布吉泮能有效缓解偏头痛急性期疼痛。
• （3）曲普坦类推荐使用以夫罗曲普坦为代表的长半衰期的曲普坦。当然，25~100mg的舒马曲普坦可缓解月经性偏头痛的急性期症状，舒马曲普坦联合萘普生也有效，利扎曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦及依来曲普坦均RCT证实有效。

二、预防性治疗 1、短期预防性治疗

• （1）NSAIDs
• 推荐萘普生，服用后疗效持久。口服萘普生每天2次（最大剂量≤1,000mg/d），从月经前的第7天持续到月经周期的第6天，可显著减少月经性偏头痛的急性发作频率。
• （2）CGRP类新型药物剂
• 瑞美吉泮是目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物。
• （3）曲普坦类药物
• 月经前2d开始服用长半衰期的夫罗曲普坦2.5mg每日2次、或那拉曲普坦1mg每日2次，通常使用5～7d，重复1～4个月经周期。
• （4）中医中药
• 参考《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》推荐。
• （5）其他
• 镁剂可应用于短期预防，作为不能耐受NSAIDs以及曲普坦类药物的补充治疗。

2.长期预防性治疗

• 依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、依瑞奈尤单抗均可以作为月经性偏头痛的预防性治疗。

推荐意见

• （1）推荐对乙酰氨基酚、NSAIDs、吉泮类与长半衰期曲普坦类药物用于月经性偏头痛的急性期对症治疗。
• 对乙酰氨基酚和NSAIDs可与吉泮类药物或长半衰期曲普坦类药物联合使用，以缓解患者急性期头痛症状。
• （2）对月经周期规律的月经性偏头痛患者，推荐萘普生、吉泮类与长半衰期曲普坦类药物用于月经期头痛发作的短期预防性治疗。
• （3）月经性偏头痛的长期预防性治疗可参考偏头痛预防性治疗方案。