冷球蛋白血症诊断与治疗

韩若冰

【前言】冷球蛋白血症是一种病理状态，其特征是人血清中的免疫球蛋白在温度低于4℃时发生沉淀，而当加热时免疫球蛋白发生溶解。1974年，Brouet及其同事介绍了一种分类系统，该系统至今仍在使用，基于构成冷球蛋白血症的免疫球蛋白亚型：I型由单克隆免疫球蛋白（IgM、IgG或IgA）组成，II型包括多克隆IgG和具有类风湿因子活性的单克隆IgM，III型包含多克隆IgG、多克隆IgM或两者兼具（见图1）。II型和III型统称为混合型冷球蛋白血症。

图1. Brouet冷球蛋白血症分型。

随着时间的推移，冷球蛋白血症的原因列表已经显著扩大，尽管在大多数情况下尚未确定因果关系。在20世纪90年代初，随着丙型肝炎病毒（HCV）的发现，发生了显著的变化，这种病毒很快被认定为之前被称为“原发性”混合型冷球蛋白血症的主要原因。目前的病因列表已经缩小到几种血液系统疾病、系统性自身免疫性疾病和慢性感染（见表1、图2）。

表1. 冷球蛋白血症主要原因。注，MGCS，有临床意义的单克隆丙种球蛋白病。

自20世纪90年代初以来，诊断、病理生理学和治疗方面的进展重新定义了冷球蛋白血症的范围，并导致发现了两种不同的情况：I型冷球蛋白血症，其特征为真正的止血障碍，伴有中小血管的多发性血栓形成，有时还伴有血管炎症的迹象；以及II型和III型混合型冷球蛋白血症，被认为是一种由补体介导的免疫复合物沉积引起的真正的炎性小血管炎。尽管现在对冷球蛋白血症的认识比过去要好，但可靠和全面的流行病学数据仍然很少，这种疾病被认为是罕见的。然而，对潜在机制的更好理解导致了更具针对性的疗法（针对HCV或淋巴细胞克隆）的发展，这些疗法正在改变冷球蛋白血症的自然病程。

图2. 冷球蛋白血症病因与分型。

Part 1∣冷球蛋白血症综合征

1.1∣冷球蛋白血症综合征∣临床特征

冷球蛋白血症综合征的临床表现高度多样，可能影响几乎所有器官；因此，该综合征被归类为真正的系统性疾病。然而，并非所有表现都存在于两种类型的冷球蛋白血症中，某些细微的差异有助于临床医生区分I型冷球蛋白血症和混合型冷球蛋白血症。I型冷球蛋白血症患者的特征数据来源于回顾性队列研究，这些研究汇总了涉及IgG和IgM的病例，而混合型冷球蛋白血症患者的数据主要来自HCV相关血管炎的病例。这两种类型的总结见图3。

图3. I型冷球蛋白血症与混合型冷球蛋白血症的临床特征。

在大多数混合型冷球蛋白血症病例中有皮肤受累，通常表现为血管性紫癜，有时伴有坏死病变（见图4A）。在I型冷球蛋白血症中，皮肤表现高度依赖于环境温度，皮肤坏死比混合性冷球蛋白症更为明显。大多数混合型冷球蛋白血症患者存在关节和肌肉受累，表现为炎症性、双侧对称性非破坏性的大关节疼痛；滑膜炎罕见。混合型冷球蛋白血症的临床表现可能类似于类风湿性关节炎，尤其是在存在类风湿因子的情况下。许多患者得到了相应的治疗，当他们出现全身症状时，患者往往最终被误诊为类风湿性血管炎。缺乏骨侵蚀和抗环瓜氨酸蛋白抗体有助于鉴别类风湿性关节炎和冷球蛋白血症。在I型冷球蛋白血症患者中，关节痛的发生频率较低，表现为手指和脚趾的疼痛性肿胀，但不一定源于关节。在极少数情况下，小纤维神经病变可能是冷球蛋白血症患者广泛性疼痛的原因。

在混合型冷球蛋白血症中最常见的神经损伤是感觉运动多发性神经病变。脑部受累非常罕见，表现为局灶性缺陷或神经认知障碍。与淋巴瘤浸润或高黏滞综合征相关的神经症状也可能导致冷球蛋白血症的临床表现。当单克隆免疫球蛋白大量存在时，会出现高黏滞症状，这是I型冷球蛋白血症的特征，可包括粘膜出血和神经感觉症状。

大约三分之一患有混合型冷球蛋白血症的患者会出现肾脏受累，通常表现为膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）。反复复发可能导致不同程度的肾脏纤维化，尽管幸运的是终末期肾衰竭较为罕见。肾脏并发症也发生在I型冷球蛋白血症患者中，可能与潜在的血液系统癌症有关。一般症状，如疲劳和间歇性发热，经常与疾病复发相关。其他与消化系统、心脏、肺部或视网膜血管炎相关的严重症状也可能出现，但较为罕见。

混合型冷球蛋白血症血管炎的分类标准包括该疾病最相关的方面。尽管检测冷球蛋白血症是分类血管炎的必要条件，但这些分类标准可能在诊断那些血液中未检测到冷球蛋白的患者的冷球蛋白血症时也有用。

图4. 冷球蛋白血症诊断。冷球蛋白血症的诊断是基于特征性临床表现，如下肢血管性紫癜（图A）。通过实验室检测在低温条件下沉淀物的存在来确认诊断（图B）。血液在37°C离心后，血清在4°C保存7天，然后在4°C再次离心：测试结果可能为阴性（图B，左），低冷沉淀比容的冷球蛋白血症阳性（图B，中），或非常高冷沉淀比容的冷球蛋白血症阳性（冷球蛋白血症水平）（图B，右）。在无法进行生物学诊断的情况下，靶向组织活检可能有帮助。肾活检通常会发现与I型膜增生性肾小球肾炎一致的病变，其特点是免疫球蛋白沉积（与冷球蛋白血症同型）和补体沉积（C3和C1q）在免疫荧光下可见。内皮细胞增殖、血管炎或小动脉血栓形成很常见。图C显示了一个肾活检标本，其中肾小球增大，基底膜双轨样改变、系膜细胞增多、内皮细胞增多，并且在PAS染色下假血栓呈阳性。电镜下会显示出肾小球基底膜的双轨样改变。也可进行周围神经活检，通常会显示受影响神经附近的血管周围淋巴细胞浸润（图D）。

1.2∣冷球蛋白血症综合征∣诊断

冷球蛋白血症综合征的临床表现应得到确认。然而，由于采样要求非常严格，检测冷球蛋白可能会很困难。在一个大型系列研究中，9%的冷球蛋白血症患者最初有假阴性测试结果。为了防止体外冷沉淀，检测分析前条件必须严格：血液样本必须在实验室离心前保持在37°C。冷沉淀在试管中的沉淀物表现为或多或少的厚边，其数量以每升克数或半定量测量（见图4B）。免疫表型鉴定确定构成免疫球蛋白的亚型（在大约10%、50%和40%的病例中分别为I型、II型或III型），然后指导病因评估。血浆中存在另一种冷沉淀蛋白——冷纤维蛋白原，可能在I型冷球蛋白血症的诊断性检测中是一个潜在的混杂因素。冷球蛋白血症的生物学和病理特征见表2。

表2. 冷球蛋白血症的生物学和病理学特征。冷沉淀比容（即血清总体积中冷球蛋白所占的百分比）在I型中通常非常高，在II型中为中等，在III型中则较低。混合型冷球蛋白血症患者的活检样本通常显示围绕小血管（动脉、静脉或毛细血管）的淋巴细胞浸润，没有多形核细胞或巨噬细胞的浸润，也没有真正的血管壁破坏，这将混合型冷球蛋白血症与其他系统性血管炎区分开来。免疫荧光可能显示动脉中有IgM、IgG或C3（或三者的组合）的沉积。在解释肾活检时，区分I型和混合型冷球蛋白血症，甚至区分冷球蛋白血症和其他疾病可能是具有挑战性的，因为这些疾病的免疫形态学特征可能存在重叠。在这种情况下，电镜可能是极其重要的。受I型冷球蛋白血症影响的组织，而不是混合型冷球蛋白血症，表现为小血管的血栓性血管阻塞，伴有严重的下游缺血表现和少量至中度的细胞浸润。

冷球蛋白血症诊断与治疗

原创 肾科周大夫 肾科周大夫2025年08月02日 08:00 江苏 11人 星标

【前言】冷球蛋白血症是一种病理状态，其特征是人血清中的免疫球蛋白在温度低于4℃时发生沉淀，而当加热时免疫球蛋白发生溶解。1974年，Brouet及其同事介绍了一种分类系统，该系统至今仍在使用，基于构成冷球蛋白血症的免疫球蛋白亚型：I型由单克隆免疫球蛋白（IgM、IgG或IgA）组成，II型包括多克隆IgG和具有类风湿因子活性的单克隆IgM，III型包含多克隆IgG、多克隆IgM或两者兼具（见图1）。II型和III型统称为混合型冷球蛋白血症。

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图1. Brouet冷球蛋白血症分型。

随着时间的推移，冷球蛋白血症的原因列表已经显著扩大，尽管在大多数情况下尚未确定因果关系。在20世纪90年代初，随着丙型肝炎病毒（HCV）的发现，发生了显著的变化，这种病毒很快被认定为之前被称为“原发性”混合型冷球蛋白血症的主要原因。目前的病因列表已经缩小到几种血液系统疾病、系统性自身免疫性疾病和慢性感染（见表1、图2）。

原因

疾病

血液系统疾病

*华氏巨球蛋白血症

*多发性骨髓瘤

*非霍奇金淋巴瘤

*慢性淋巴细胞白血病

*MGCS

系统性自身免疫性疾病

*干燥综合征

*系统性红斑狼疮

*类风湿性关节炎

慢性病毒感染

*丙肝病毒感染

*乙肝病毒感染

*HIV感染

其他（非常罕见）

*病毒感染（如：腺病毒，疱疹病毒，EB病毒，水痘-带状疱疹病毒，人类T细胞白血病病毒I型，流感病毒，细小病毒B19，风疹病毒）

*细菌感染（如：布鲁氏菌，感染性心内膜炎，莱姆病，立克次体，梅毒）

*真菌感染（如：球孢子菌病）

*寄生虫感染（如：棘球蚴病，利什曼病，疟疾，血吸虫病，弓形虫病，锥虫病）

表1. 冷球蛋白血症主要原因。注，MGCS，有临床意义的单克隆丙种球蛋白病。

自20世纪90年代初以来，诊断、病理生理学和治疗方面的进展重新定义了冷球蛋白血症的范围，并导致发现了两种不同的情况：I型冷球蛋白血症，其特征为真正的止血障碍，伴有中小血管的多发性血栓形成，有时还伴有血管炎症的迹象；以及II型和III型混合型冷球蛋白血症，被认为是一种由补体介导的免疫复合物沉积引起的真正的炎性小血管炎。尽管现在对冷球蛋白血症的认识比过去要好，但可靠和全面的流行病学数据仍然很少，这种疾病被认为是罕见的。然而，对潜在机制的更好理解导致了更具针对性的疗法（针对HCV或淋巴细胞克隆）的发展，这些疗法正在改变冷球蛋白血症的自然病程。

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图2. 冷球蛋白血症病因与分型。

Part 1∣冷球蛋白血症综合征

1.1∣冷球蛋白血症综合征∣临床特征

冷球蛋白血症综合征的临床表现高度多样，可能影响几乎所有器官；因此，该综合征被归类为真正的系统性疾病。然而，并非所有表现都存在于两种类型的冷球蛋白血症中，某些细微的差异有助于临床医生区分I型冷球蛋白血症和混合型冷球蛋白血症。I型冷球蛋白血症患者的特征数据来源于回顾性队列研究，这些研究汇总了涉及IgG和IgM的病例，而混合型冷球蛋白血症患者的数据主要来自HCV相关血管炎的病例。这两种类型的总结见图3。

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图3. I型冷球蛋白血症与混合型冷球蛋白血症的临床特征。

在大多数混合型冷球蛋白血症病例中有皮肤受累，通常表现为血管性紫癜，有时伴有坏死病变（见图4A）。在I型冷球蛋白血症中，皮肤表现高度依赖于环境温度，皮肤坏死比混合性冷球蛋白症更为明显。大多数混合型冷球蛋白血症患者存在关节和肌肉受累，表现为炎症性、双侧对称性非破坏性的大关节疼痛；滑膜炎罕见。混合型冷球蛋白血症的临床表现可能类似于类风湿性关节炎，尤其是在存在类风湿因子的情况下。许多患者得到了相应的治疗，当他们出现全身症状时，患者往往最终被误诊为类风湿性血管炎。缺乏骨侵蚀和抗环瓜氨酸蛋白抗体有助于鉴别类风湿性关节炎和冷球蛋白血症。在I型冷球蛋白血症患者中，关节痛的发生频率较低，表现为手指和脚趾的疼痛性肿胀，但不一定源于关节。在极少数情况下，小纤维神经病变可能是冷球蛋白血症患者广泛性疼痛的原因。

在混合型冷球蛋白血症中最常见的神经损伤是感觉运动多发性神经病变。脑部受累非常罕见，表现为局灶性缺陷或神经认知障碍。与淋巴瘤浸润或高黏滞综合征相关的神经症状也可能导致冷球蛋白血症的临床表现。当单克隆免疫球蛋白大量存在时，会出现高黏滞症状，这是I型冷球蛋白血症的特征，可包括粘膜出血和神经感觉症状。

大约三分之一患有混合型冷球蛋白血症的患者会出现肾脏受累，通常表现为膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）。反复复发可能导致不同程度的肾脏纤维化，尽管幸运的是终末期肾衰竭较为罕见。肾脏并发症也发生在I型冷球蛋白血症患者中，可能与潜在的血液系统癌症有关。一般症状，如疲劳和间歇性发热，经常与疾病复发相关。其他与消化系统、心脏、肺部或视网膜血管炎相关的严重症状也可能出现，但较为罕见。

混合型冷球蛋白血症血管炎的分类标准包括该疾病最相关的方面。尽管检测冷球蛋白血症是分类血管炎的必要条件，但这些分类标准可能在诊断那些血液中未检测到冷球蛋白的患者的冷球蛋白血症时也有用。

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图4. 冷球蛋白血症诊断。冷球蛋白血症的诊断是基于特征性临床表现，如下肢血管性紫癜（图A）。通过实验室检测在低温条件下沉淀物的存在来确认诊断（图B）。血液在37°C离心后，血清在4°C保存7天，然后在4°C再次离心：测试结果可能为阴性（图B，左），低冷沉淀比容的冷球蛋白血症阳性（图B，中），或非常高冷沉淀比容的冷球蛋白血症阳性（冷球蛋白血症水平）（图B，右）。在无法进行生物学诊断的情况下，靶向组织活检可能有帮助。肾活检通常会发现与I型膜增生性肾小球肾炎一致的病变，其特点是免疫球蛋白沉积（与冷球蛋白血症同型）和补体沉积（C3和C1q）在免疫荧光下可见。内皮细胞增殖、血管炎或小动脉血栓形成很常见。图C显示了一个肾活检标本，其中肾小球增大，基底膜双轨样改变、系膜细胞增多、内皮细胞增多，并且在PAS染色下假血栓呈阳性。电镜下会显示出肾小球基底膜的双轨样改变。也可进行周围神经活检，通常会显示受影响神经附近的血管周围淋巴细胞浸润（图D）。

1.2∣冷球蛋白血症综合征∣诊断

冷球蛋白血症综合征的临床表现应得到确认。然而，由于采样要求非常严格，检测冷球蛋白可能会很困难。在一个大型系列研究中，9%的冷球蛋白血症患者最初有假阴性测试结果。为了防止体外冷沉淀，检测分析前条件必须严格：血液样本必须在实验室离心前保持在37°C。冷沉淀在试管中的沉淀物表现为或多或少的厚边，其数量以每升克数或半定量测量（见图4B）。免疫表型鉴定确定构成免疫球蛋白的亚型（在大约10%、50%和40%的病例中分别为I型、II型或III型），然后指导病因评估。血浆中存在另一种冷沉淀蛋白——冷纤维蛋白原，可能在I型冷球蛋白血症的诊断性检测中是一个潜在的混杂因素。冷球蛋白血症的生物学和病理特征见表2。

特征

I型

II型

III型

血清冷球蛋白范围(g/L)

1-30

0.5-2

0.05-0.5

血清蛋白电泳

单克隆峰

单克隆峰和多克隆γ球蛋白升高

多克隆γ球蛋白升高

血清蛋白固定电泳

IgG(最常见)，IgM，IgA(最少见)

通常IgM-Kappa

无

类风湿因子活性

非常罕见

常见

多变

低C4水平

非常罕见

常见

多变

皮肤活检

*非炎症性血栓病变

*伴有下游梗死或出血

*白细胞碎裂性血管炎

*透明血栓

*白细胞碎裂性血管炎

*透明血栓

周围神经活检

少量炎症性阻塞性病变伴有神经缺血

*在神经周围发现淋巴细胞浸润，伴有受影响神经的轴突退化（血管外膜血管）

*可能存在的病变包括坏死性血管炎或脱髓鞘

*在神经周围发现淋巴细胞浸润，伴有受影响神经的轴突退化（血管外膜血管）

*可能存在的病变包括坏死性血管炎或脱髓鞘

肾脏活检

*血栓性和少细胞性肾小球病变

*I型MPGN可能出现

*I型MPGN，内皮下或管腔内免疫复合物沉积（或两者兼有）

*电镜：肾小球基底膜双轨样改变，微管状免疫球蛋白沉积

*可能发现系膜增殖性肾小球病、肾小球内透明血栓和纤维素样坏死性血管炎

*I型MPGN，内皮下或管腔内免疫复合物沉积（或两者兼有）

*电镜：肾小球基底膜双轨样改变，微管状免疫球蛋白沉积

*可能发现系膜增殖性肾小球病、肾小球内透明血栓和纤维素样坏死性血管炎

直接免疫荧光

单克隆免疫球蛋白，通常无补体沉积

IgM、IgG或C3沉积(或三者组合)

IgM、IgG或C3沉积(或三者组合)

表2. 冷球蛋白血症的生物学和病理学特征。冷沉淀比容（即血清总体积中冷球蛋白所占的百分比）在I型中通常非常高，在II型中为中等，在III型中则较低。混合型冷球蛋白血症患者的活检样本通常显示围绕小血管（动脉、静脉或毛细血管）的淋巴细胞浸润，没有多形核细胞或巨噬细胞的浸润，也没有真正的血管壁破坏，这将混合型冷球蛋白血症与其他系统性血管炎区分开来。免疫荧光可能显示动脉中有IgM、IgG或C3（或三者的组合）的沉积。在解释肾活检时，区分I型和混合型冷球蛋白血症，甚至区分冷球蛋白血症和其他疾病可能是具有挑战性的，因为这些疾病的免疫形态学特征可能存在重叠。在这种情况下，电镜可能是极其重要的。受I型冷球蛋白血症影响的组织，而不是混合型冷球蛋白血症，表现为小血管的血栓性血管阻塞，伴有严重的下游缺血表现和少量至中度的细胞浸润。

在强烈怀疑冷球蛋白血症但难以检测到循环冷球蛋白的情况下，可以通过高丙种球蛋白血症（可能伴有血清蛋白免疫固定电泳中的单克隆峰）、补体消耗（低C4和CH50水平）以及类风湿因子活性来怀疑其存在。此外，血清冷球蛋白的存在可能干扰自动化生物分析，导致假性白细胞增多症、假性巨红细胞症，甚至矛盾性低丙种球蛋白血症（由于显著的免疫复合物沉淀）。在基础诊断工作（见表1）的基础上，应进行额外的检测。在生物学诊断仍然难以确定的情况下，对靶组织（如皮肤、肾脏或周围神经）进行活检可能提供决定性的证据（见图4C、4D）。

1.3∣冷球蛋白血症综合征∣自然病程

我们对混合型冷球蛋白血症的理解主要来自其与HCV的关联。在患有HCV相关混合型冷球蛋白血症的患者中，25%~30%无症状，40%~45%主要表现为轻微的皮肤症状，20%~30%出现显著的器官损伤，7%~12%进展为B细胞癌，2%~5%会出现快速进展且危及生命的血管炎。实际上，III型冷球蛋白血症患者通常比II型疾病的临床表现要轻。在之前的一项研究中，在引入基于干扰素的抗HCV治疗后，导致了各种持续的病毒学反应，混合型冷球蛋白血症患者的5年总生存率估计为75%。细菌感染和终末期肝病是主要的死亡原因，而肝纤维化和血管炎的严重程度（即肾脏受累）是主要的预后因素。过去十年中，直接作用抗病毒药物治疗的出现，使得超过95%的患者获得了持续的病毒学应答，并且具有良好的安全性，其已经改变了管理方式和HCV相关冷球蛋白血症的预后。在一项包含148例HCV相关冷球蛋白血症性血管炎患者的大型前瞻性研究中，中位随访15.3个月后，只有2.8%的患者死亡。一项涉及意大利队列的前瞻性研究了非HCV相关的冷球蛋白血症血管炎（包括乙型肝炎病毒[HBV]相关疾病、潜在的自身免疫性疾病、原发性等），结果显示有紫癜的男性患者、II型冷球蛋白血症患者和潜在的HBV患者的预后最差。单纯非感染性混合性冷球蛋白血症的长期预后尚待确定。

在一项涉及I型冷球蛋白血症患者的大型队列研究中，估计5年内无临床复发、治疗并发症或死亡的生存率为26%。与无事件生存不良相关的独立因素包括IgG亚型和肾脏受累。

Part 2∣病理生理学

2.1∣病理生理学∣冷球蛋白血症的原因：一个不断演变的概念

在Meltzer等人首次描述的55多年后，现在我们已经能够通过一些清晰阐明的病理生理机制，在“冷球蛋白血症”这一广泛术语下区分出两种不同的疾病：I型冷球蛋白血症，这是一种涉及小动脉和中动脉血栓形成的血液学过程；以及II型和III型混合型冷球蛋白血症，这是一种自身免疫性血管炎。冷球蛋白血症的一般机制概述见图5。

图5. 冷球蛋白血症机制。冷球蛋白血症有两种不同的潜在机制：I型冷球蛋白血症表现为影响中小动脉的血管病，而II型和III型混合型冷球蛋白血症表现为影响小至中等血管的真实自身免疫性血管炎。在这两种类型中，B细胞谱系的淋巴细胞（如记忆B细胞或浆细胞）以单克隆或多克隆方式产生冷球蛋白。I型冷球蛋白是由浆细胞大量产生的单克隆IgM或IgG，形成紧密的大型分子网，物理性地困住血液中的细胞，这一过程称为细胞缗钱状形成。由于I型冷球蛋白很少具有类风湿因子活性，补体介导的炎症性血管炎不常见。相反，I型冷球蛋白血症的主要机制是通过寒冷诱导的聚集物在微循环中引起的机械性血管阻塞，导致小血管的微血栓形成。混合型冷球蛋白仅由多克隆免疫球蛋白（III型）或多克隆免疫球蛋白与单克隆IgM构成（II型）。这种IgM通常具有类风湿因子活性，激活免疫复合物内的补体，最终导致组织炎症和损伤。混合型冷球蛋白血症的另一个关键机制是1型辅助T细胞（Th1）和效应T细胞的扩增和组织浸润，这些细胞以调节T细胞为代价产生促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α和干扰素-γ。

在研究冷球蛋白血症的历史过程中，混合型冷球蛋白血症的原发性变得越来越罕见。患者的群体特征主要取决于潜在的疾病。此外，直接针对HCV的抗病毒治疗显著改变了混合型冷球蛋白血症的流行病学特征。尽管自身免疫性疾病（如干燥综合征和系统性红斑狼疮）在过去的研究中约占II型和III型冷球蛋白血症的10%~20%，但自2015年以来，它们所占病例数已超过50%，成为混合型冷球蛋白血症的主要原因。随着全球HCV感染率的下降，混合型冷球蛋白血症的整体发病率降低，患者年龄中位数更年轻，女性患者的比例更高。

I型冷球蛋白血症通常源于病理性血液细胞单一克隆的扩增，这种扩增可能是惰性的、缓慢发展的或恶性的。在最近一组I型冷球蛋白血症患者的队列中，基础血液疾病的分布如下：具有临床意义的单克隆丙种球蛋白病（MGCS）占31%，华氏巨球蛋白血症占27%，非霍奇金淋巴瘤占20%，多发性骨髓瘤占15%，慢性淋巴细胞白血病占7%。

2.2∣病理生理学∣混合型冷球蛋白血症性血管炎机制

作为一种嗜肝性和嗜淋巴性病毒，HCV能够引发一系列B细胞淋巴增殖性疾病，从血清中可检测到冷球蛋白的孤立性多克隆高丙种球蛋白血症，到冷球蛋白性血管炎，甚至最终发展为B细胞癌。这一谱系得到了大量数据的支持，并已在其他地方进行了广泛回顾。

病毒抗原的慢性刺激在HCV相关的淋巴增殖中起着核心作用（见图6）。HCV的E2蛋白与B细胞中的CD19–CD21–CD81膜复合物结合，降低了HCV的激活和增殖阈值，并诱导了偏向性免疫球蛋白体细胞超突变（在编码IgHVH1-69的基因中），导致高γ-球蛋白血症。冷球蛋白随后以多克隆方式产生（III型冷球蛋白血症），如果病毒刺激持续存在，会增加单克隆成分（II型冷球蛋白血症），标志着向自主淋巴增殖的进展。具有类风湿因子活性的IgM分子能够与IgG和补体片段形成免疫复合物，导致组织炎症和损伤。

图6. HCV相关冷球蛋白血症性血管炎的机制。HCV感染会靶向B细胞，因为这些细胞表面表达CD81受体，这也使得肝细胞能够被感染。HCV诱导的B细胞增殖和降低B细胞激活阈值导致广泛的自身抗体产生。依赖HCV的基因易位能够保护细胞免受凋亡，维持了混合性冷球蛋白血症中发生的寡克隆单型淋巴增殖。克隆B细胞产生具有类风湿活性（自身抗体活性）的IgM，针对抗-HCV IgG；这些成分相互结合并与HCV结合，形成巨大型免疫复合物（ICs），这些复合物不与红细胞运输系统结合，因此自由循环并饱和了吞噬细胞从血液中清除ICs的能力。HCV感染阻断了吞噬细胞中的溶酶体酶，使得细胞在吞噬后无法消化冷球蛋白。在肾脏中，由于系膜基质对单克隆IgM成分的亲和力，冷沉淀的免疫复合物沉积在肾小球中，在那里细胞因子的产生有利于白细胞的游出和内皮损伤。抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗在这一级联反应的最初步骤中发挥作用，阻断B细胞增殖，从而抑制IgM的产生。这对抗冷球蛋白的生成和在肾小球中的沉积至关重要。注：不同颜色的抗体形状反映了不同的抗体克隆。BCR，B细胞受体；CR1，补体受体1；RBC，红细胞。

B细胞经历克隆扩增，表现出非典型记忆表型（CD21−CD27+IgM+T-bet+）。CD21表达的降低（即补体受体CR2）使B细胞在面对一般刺激时功能失活，并且不易从循环中清除。然而，非典型记忆B细胞对Toll样受体9的刺激作出反应，并诱导淋巴细胞1型辅助T细胞（Th1）反应，以牺牲调节性T细胞为代价。在与HCV相关的冷球蛋白血症、原发性的冷球蛋白血症以及由原发性干燥综合征引起的冷球蛋白血症中，自身抗原驱动的选择性产生类风湿因子的B细胞克隆扩增和耗竭发生，这表明在整个混合型冷球蛋白血症中存在共同的发病机制。B淋巴细胞刺激子在B细胞存活中起关键作用，其过表达会导致B细胞克隆的扩增，可能促进与HCV和干燥综合征相关的冷球蛋白血症的进展。

随着时间的推移，最初由HCV驱动的B细胞增殖逐渐不再依赖病毒。抗原不敏感的淋巴增殖可能导致明显的淋巴瘤转化，从而完成连续过程。冷球蛋白血症性血管炎是慢性HCV感染患者中B细胞癌最重要的风险因素，这些患者的发病风险比一般人群高出35倍。在这一背景下，最常见的HCV相关的血液系统癌症是边缘区淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤和高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。

2.3∣病理生理学∣I型冷球蛋白血症机制

I型冷球蛋白血症血管炎与浆细胞相关疾病有更多的相似性，而不是自身免疫性疾病。当不伴有明显的淋巴增殖性疾病时，I型冷球蛋白血症被认为是一种具有临床意义的单克隆丙种球蛋白病（MGCS）。单克隆IgG冷球蛋白具有精细的形态结构特征，已被证实能够形成高度结构化的大分子网，能够物理性地困住细胞，这一过程在血管内被称为细胞缗钱状形成。

一般来说，B细胞克隆具有与I型冷球蛋白血症相似的遗传和分子特征，但单克隆丙种球蛋白病和明显的血液系统癌症在体细胞突变数量方面形成了一个连续体的两端。由于I型冷球蛋白仅在罕见情况下才具有类风湿因子活性，因此，补体介导的炎症性血管炎在I型冷球蛋白血症中发生率通常低于混合型冷球蛋白血症。一种冷球蛋白血症肾病的小鼠模型强调了免疫复合物在肾小球毛细血管中沉积的主要作用，而不是补体依赖性和Fc受体依赖性的肾毒性机制。最重要的是，由微血栓引起的微循环机械性阻塞是I型冷球蛋白血症的主要机制。

Part 3∣治疗方法

在过去二十年中，由于我们对潜在机制的理解不断加深，冷球蛋白血症的治疗策略变得越来越有针对性。混合性冷球蛋白血症的治疗通常涉及直接作用于HCV的抗病毒药物，有时会联合使用利妥昔单抗，而较少情况下会使用糖皮质激素。对于I型冷球蛋白血症，治疗方案可能包括糖皮质激素、血浆置换和免疫抑制剂。血浆置换在IgM疾病背景下是一种治疗选择，因为80%的IgM抗体仍然在循环中。冷球蛋白血症的治疗方法如图7所示。

图7. 冷球蛋白血症治疗流程。出现症状性冷球蛋白血症的患者应进行评估以确定治疗方案，尤其需要考虑基础病因。对于所有I型冷球蛋白血症患者，避免寒冷暴露是关键措施，仅表现为紫癜的患者可能只需穿弹力袜。糖皮质激素和血浆置换通常是针对有药物治疗指征患者的首选策略。与血液科医生密切合作至关重要，在没有治疗基础血液病指征的情况下，I型冷球蛋白血症的治疗应根据疾病亚型来决定。利妥昔单抗（RTX）、烷化剂和布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂在IgM介导的疾病管理中更受青睐，而硼替佐米（蛋白酶体抑制剂）、抗CD38药物（如 艾萨妥昔单抗/Isatuximab和达雷妥尤单抗/ daratumumab）以及免疫调节药物（如来那度胺和沙利度胺）则用于IgG介导的疾病。对于II型和III型混合性冷球蛋白血症，治疗方案根据血管炎的严重程度而定，并在有感染性病因时清除病毒诱因。在HCV相关的混合性冷球蛋白血症中，直接作用的抗病毒药物通常足以在轻度至中度疾病中实现持续病毒学应答和血管炎缓解。短期低剂量糖皮质激素治疗（即≤0.5mg/kg/d）可能会最终被联合使用，尽管大多数患者在无糖皮质激素的方案下恢复。对于严重的疾病，直接作用的抗病毒药物应与利妥昔单抗（第1天、第8天、第15天和第22天，分别予RTX 375mg/ m <sup>2）联合使用。在危及生命的情况下（例如，肾功能受损的肾小球肾炎、运动障碍、多发单神经病、广泛皮肤坏死或消化道、心脏或肺部受累），直接作用的抗病毒药物应与大剂量糖皮质激素（即连续三天0.5-1.0g甲基泼尼松龙，随后逐渐减少口服糖皮质激素剂量）和血浆置换联合使用。在罕见的由血液系统癌症并发症的患者，利妥昔单抗、氟达拉滨和环磷酰胺（CTX）的联合已在专家中心成功使用。对于对直接作用抗病毒药物没有反应或有禁忌症的患者，利妥昔单抗可以单独用于诱导，然后每6到9个月进行500mg输注作为维持治疗。非感染性混合性冷球蛋白血症可以通过使用针对基础病因的治疗方法进一步管理（例如，秋水仙碱或甲氨蝶呤）。

3.1∣治疗方法∣II型和III型冷球蛋白血症

对于与HCV相关的病例，病毒的清除是至关重要的。尽管B细胞淋巴增殖主要由慢性病毒感染驱动，持续的病毒学应答应该足以消除它。直接作用的抗病毒药物已被证明可以减少冷球蛋白血症性血管炎的活动，并恢复异常增加的记忆B细胞和致病性T淋巴细胞以及减少的调节性T细胞之间的平衡。血清中持续存在的冷球蛋白可能作为惰性淋巴增殖的替代标志物。一项非常大规模的国际队列研究表明，尽管在接受直接抗病毒药物治疗后达到了充分且持续的病毒学应答，但仍有高达12.6%的患者在长期随访中出现血管炎复发，这与一个多中心意大利研究中的百分比相似。除了持续存在的冷球蛋白外，最近还建议结合单克隆B细胞淋巴细胞增多症、t(14;18)易位和异常的游离轻链κ与λ比值作为持续病毒学应答后的临床反应预测指标。抗原不敏感的淋巴增殖和不受控制的B细胞增殖可能会发展为明显的淋巴瘤，需要特异的克隆靶向治疗。

总体而言，治疗方案应根据血管炎的严重程度来确定，并包括在感染性病因的情况下清除病毒诱因。对于轻度至中度疾病患者（例如关节痛、肌痛、非坏死性紫癜或纯感觉神经病变），直接抗病毒治疗通常足以实现持续病毒学应答和血管炎缓解。对于病情严重的患者，直接抗病毒治疗应与利妥昔单抗（第1天、第8天、第15天和第22天，分别予RTX 375mg/m<sup>2）联合使用。对于危及生命的表现，可以进行血浆置换和糖皮质激素冲击治疗。对于对直接抗病毒药物无反应的患者或这些药物有禁忌症的患者，利妥昔单抗可单独用作诱导治疗，随后每6至9个月进行一次500mg的输注作为维持治疗。

多项临床试验和观察性研究显示，利妥昔单抗在严重混合性冷球蛋白血症患者中表现出良好的疗效和安全性。然而，医生应该注意一种似乎特别与冷球蛋白血症相关的不良事件：在利妥昔单抗输注后的第2天到第9天之间，出现类似血清病的药物诱发性血管炎发作，伴有超过50%的相关死亡率。导致这种严重并发症的风险因素包括：血浆中冷球蛋白水平升高、疾病严重程度增加以及在两周内间隔两次给予每剂1000美国的利妥昔单抗。因此，我们建议使用诱导方案，即每周四次，每次375mg/m<sup>2，并在每次输注前进行标准预处理，包括使用甲基强的松龙、对乙酰氨基酚和氯雷他定。如果在停止使用利妥昔单抗后出现临床复发，单独再次使用利妥昔单抗似乎是一种长期有效且安全的策略。

低剂量IL-2正在成为自身免疫疾病特定情况下的潜在治疗方法，并且可以作为难治性病例的替代方案。在一项I期至IIa期、前瞻性、开放标签的研究中，它显示出良好的安全性，并导致10名患者中的8名临床改善，同时还恢复了调节性T细胞和效应T细胞之间的平衡。

对于由乙型肝炎病毒（HBV）或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的罕见冷球蛋白血症性血管炎，针对慢性病毒刺激也应是一个主要目标。尽管在HBV复制的情况下使用的常规治疗方法一般与HCV相似，但利妥昔单抗在HBV复制的情况下应谨慎使用。对于非感染性混合冷球蛋白血症，治疗需要根据基础疾病的病理生理原因进行制定，通常这种疾病是由于自身免疫性疾病导致的B细胞过度活化（例如系统性红斑狼疮或干燥综合征）。糖皮质激素，无论是否联合甲氨蝶呤，通常足以治疗皮肤-关节型疾病，而秋水仙碱可用于孤立性皮肤血管炎。在混合冷球蛋白血症严重病例中，推荐使用利妥昔单抗，特别是在肾或神经系统受累或对皮肤-关节型疾病治疗无效的情况下。环磷酰胺用于难治性病例，血浆置换可用于严重或危及生命的症状。

3.2∣治疗方法∣I型冷球蛋白血症

对于需要全身治疗的患者（通常是由于皮肤溃疡），针对浆细胞克隆或淋巴浆细胞克隆至关重要，因为这两种情况最终都会导致其他严重的血液系统表现。由于在这种非常罕见的情况下进行前瞻性临床试验的难度，近年来进展甚微。I型冷球蛋白血症的预后并未随着时间的推移而改善，在涉及1983年~2018年间招募患者的研究中，5年总生存率在77%~83%之间。治疗I型冷球蛋白血症患者的基础单克隆疾病，只有半数患者的血清冷球蛋白得以清除，尽管症状有所减轻。

目前，对于I型冷球蛋白血症的治疗尚未建立护理标准或国际指南，建议主要来自专家意见。现有的治疗选择非常多样，因为目前的策略主要基于针对基础血液情况的特殊药物。在缺乏明确血液学指征的情况下，I型冷球蛋白血症的治疗选择通常由单克隆免疫球蛋白的亚型决定。对于IgM亚型，可以使用利妥昔单抗，有时与苯达莫司汀或环磷酰胺联合使用。对于IgG或IgA亚型，联合治疗可能包括硼替佐米、抗CD38药物（如达雷妥尤单抗或艾萨妥昔单抗）或其他针对浆细胞的药物。血浆置换常被使用。糖皮质激素和免疫抑制剂也可能根据治疗方案不同程度的增加。然而，仅出现紫癜的患者可能会采用非药物措施进行治疗，例如弹力袜。对于所有患有I型冷球蛋白血症的患者，避免寒冷暴露非常重要。

Part 4∣未来展望

尽管利妥昔单抗治疗对混合性冷球蛋白血症患者产生了满意的临床反应，但它可能无法有效恢复缺陷的早期B细胞耐受检查点。混合性冷球蛋白血症患者中，B淋巴细胞刺激因子的血清浓度升高与B细胞增殖、血清冷球蛋白水平和血管炎活动增加相关，因此可能有助于复发。鉴于对混合性冷球蛋白血症患者回顾性观察，这些患者单独使用利妥昔单抗治疗无效，目前有正在进行的临床试验涉及非感染性混合性冷球蛋白血症患者，评估利妥昔单抗与贝利尤单抗（一种抗B淋巴细胞刺激因子的单克隆抗体；NCT04629144）的序贯治疗组合的有效性和安全性，同时研究下一代抗CD20药物奥妥珠单抗的效果和安全性。在I型冷球蛋白血症患者中，使用烷化剂和硼替佐米与多种副作用相关。尽管自身反应性浆细胞在该疾病的基础病理生理机制中具有重要性，但在I型冷球蛋白血症中，它们尚未被系统地靶向。靶向CD38在治疗难治性浆细胞疾病（如多发性骨髓瘤或AL淀粉样变性）方面已取得成功。在I型冷球蛋白血症患者中抑制CD38显示出希望，一项正在进行的II期、开放标签、初步研究（NCT05114109）评估艾萨妥昔单抗的有效性和安全性，可能会为这些患者的治疗提供更多见解。最后，其他有前景的方法——例如涉及嵌合抗原受体技术或双特异性抗体的治疗——在免疫介导和血液系统疾病的管理中迅速扩展，并可能代表治疗冷球蛋白血症的新选择。

在首次描述后超过半个世纪，混合型和I型冷球蛋白血症应被视为两种不同的疾病，每种都有其独特的潜在机制、治疗方法和预后。在过去三十年中，与HCV相关的冷球蛋白血症在病理生理学和治疗方面取得了显著进展，极大地改善了患者的护理。对潜在自身免疫疾病的重视，突显了这一领域现有的知识差距。I型冷球蛋白血症患者潜在的血液学情况范围突显了研究这一疾病所固有的挑战。未来的研究应集中于转化研究和多中心随机试验，重点是非感染性混合冷球蛋白血症和I型冷球蛋白血症，最终目标是改善预后。