SSP篇：所谓物极必反——“越复杂越简单”之内含、策略及方法重申

老华头

以同一天完成的两个病例说事：两个患者是如此相似，刚好可以满足今天的文章所要表达的主题，而无需旁引其他案例。

1.手术困难与风险：病例1为肺恶性肿瘤（腺癌4期）伴恶性胸腔积液，化疗、抗血管生成及免疫治疗3周期后，加之术前定位CT显示广泛胸膜黏连和肺复张不全；病例2除了基础疾病是肺纤维化代替病例1的肺恶性肿瘤外，其他手术限制因素二者几如出一辙：术前定位CT显示广泛胸膜黏连和肺复张不全。肺部基础疾病加胸膜黏连限制，共同决定了SP胸腔镜干预相关风险和困难。

2.手术考量：应以最小的麻醉和手术扰动，精准、有效地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大动干戈——相对姑息性的靶病变处理策略是要常记心间的——同时谋求最大限度的疗效可靠性，以简化和缩短术后恢复；

3.“越复杂越简单”之概念诠释：所谓“越复杂越简单”，通常是指这样一种情况：患者肺部及/或全身状况差或极差，同时胸膜黏连又如此广泛，以至于（在术前CT上）只留下了很小的胸腔游离区域——通常也是镜子唯一可以进入的区域——而就是这个仅“狭可容镜”的“逼仄”区域，又几乎无例外地是肇事大泡及漏口所在之处！——这种对于外科标准方法而言极其困难，或者说是几无可能之囧境，刚好又是我们内科胸腔镜“绝对单孔”下的精准和微创干预之所长，如此而“物极必反”——回归有如PSP手术干预之微创与简洁！

但是，今天的两个病例，与前面的极端情况又有所不同：其黏连虽然非常多发和广泛，却又留下了对胸腔镜操作而言彼此隔离/孤立的几个区域，这就增加了选择或决策的困难：究竟哪里才是肇事病变所在之处呢？以及，我们又将如何确定手术所取体位及手术入路呢？

以下都是干货/秘笈：

1）如果仔细阅读术前定位CT，又有足够的经验，相当比例的患者都可在CT上发现和准确定位责任大泡和其上的漏口；

2）在广泛黏连条件下，胸腔积气最多的区域，通常也是漏口所在区域；

3）SPB集中和壁薄及显著凸出于肺表面的区域，往往就是责任大泡及漏口所在位置；

4）受黏连带牵拉，或泡壁本身就是黏连带并受到牵拉的SPB，有非常高的概率成为肇事大泡——由于受力不均，此类大泡最容易破裂且难以愈合！

——将上述四点结合应用，至少有八、九成的把握可以帮助我们术前锁定目标大泡/责任区域——如这两个病例所示，均在绝对单孔下完成治疗目标。

5）在难以预判责任区域条件下，加入概率权重，如肺尖部或上叶要远比其他部位更可能是SP责任区域，而优选最大可能/嫌疑区域为进镜点；

4.胸腔镜下靶病变处理方法：

1）“外处理”——“APC plus”/“APC plus+”；

2）“内处理”——“泡内粘合法”，包括“改良的泡内粘合法”及其他变体；

3）“内外兼施”——上述两种方法结合应用；

4）“电圈套器加”——圈套器切除窄基底SPB，加基底处理；

5.根据患者具体情况，决定是否术后追加胸膜加固/黏连术——虽然绝大多数的SSP都有术后追加胸膜黏连/加固必要，但有时其肺部基础疾病及/或全身状况等会限制此一附加程序实施；

6.肺质量极差患者，术后或未能完全避免漏气，但由于有术中必要的黏连带和靶病变处理，且并非如GEB或肺减容术那样伴有“大尺度”的肺容积减少，术后患肺相对较容易复张——在肺复张条件下，可以在“体位选择”下施加温和的胸膜黏连术，所谓“体位加”3.0是也！

7.笔者再次强调，凡未能掌握有效术后漏气干预方法者，不足与谈复杂/难治性SP，更不用说肺质量极差的GEB和/或肺减容了——只要肺质量差到一定程度，无论术中如何经营，术后漏气都很难避免！

肺恶性肿瘤（腺癌4期）伴恶性胸腔积液，化疗、抗血管生成及免疫治疗3周期后，加之术前定位CT显示广泛胸膜黏连和肺复张不全，所有这些因素，共同决定了SP手术干预风险和困难程度——手术策略是：最小的麻醉和手术扰动，精准和相对姑息性地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大动干戈！

有多处的大片紧密黏连，把胸腔分隔为多个区域，我们要逐一检查每一个区域来寻找漏口并予以处理吗？——若是，这不仅意味着需要多个手术切口（入路），更重要的，是可能需要多次变换体位——而每一次变换体位——撤单子-摆体位-消毒-铺单子——就略等于重开一台手术！所以，在术前CT定位指导下的靶区域预判/确定、手术体位和进镜点选择，是精准、微创、简洁实现治疗目标的绝对前提/关键——至于选择何种干预方法倒还在其次！

术前简短的讨论，确定了仰卧位和高位进镜：

术前简短的讨论，确定了仰卧位和高位进镜：

进镜后，离断必要的黏连，注水测漏，就发现了两处破裂口——泡壁已经烂掉了，只剩下基底漏口：

注：远端与胸顶部黏连的透明“大泡”其实是黏连带。

术后48小时复查CT，肺复张满意，且术后不漏气——限于肺部基础疾病情况及相应风险，术后不再追加胸膜固化。

术前-术后48小时CT对照：

下午手术患者，除了是肺纤维化代替肺恶性肿瘤晚期之外，其他情况与上午手术患者如出一辙：术前定位CT显示广泛胸膜黏连和肺复张不全，上述因素，共同决定了SP手术干预风险和困难程度。手术策略也完全相同：最小的麻醉和手术扰动，精准和相对姑息性地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大动干戈！

术前简短的讨论，确定了仰卧位和高位进镜：

术前简短的讨论，确定了仰卧位和高位进镜：

进镜后，离断必要的黏连，无需注水测漏，就发现了肇事大泡及位于其上的破裂口：

术后48小时复查CT，肺复张满意，且术后不漏气——限于肺部基础疾病情况及相应风险，术后不再追加胸膜固化。

术前-术后48小时CT对照：

除此之外，本周还有几例较这两个患者更为复杂，但同样处理简洁和效果满意的SSP病例，但限于篇幅，没有添加。虽方法有异（如有两例患者不得不采用泡内粘合法），而策略相同。