<p class="ql-block">眩晕的发病机理</p><p class="ql-block"> 《伤寒论》和《金匮要略》作为张仲景的经典著作，虽然没有设立“眩晕”专篇，但其中包含了对眩晕（多以“眩”、“冒”、“目眩”、“头眩”、“癫眩”、“眩冒”等词描述）发病机理的重要论述。其核心病机主要围绕水饮内停、阳气亏虚（尤其是脾肾阳虚）、少阳枢机不利、阴血不足等展开。</p><p class="ql-block"> 一，核心病机总结</p><p class="ql-block">1. 水饮（痰饮）内停，上犯清阳</p><p class="ql-block">• 这是仲景论述眩晕最常见、最核心的机理。水饮停滞中焦（心下/脾胃）或下焦（肾/膀胱），阻碍清阳上升，或水气上冲，蒙蔽清窍，导致眩晕。</p><p class="ql-block">2. 阳气亏虚，温化失职</p><p class="ql-block">• 尤其以脾肾阳虚为主。阳虚则不能运化水湿，导致水饮内生（与第一条密切相关）；阳虚亦不能温煦升举清阳，致头目失养。</p><p class="ql-block">3. 少阳枢机不利，气郁化火/上扰</p><p class="ql-block">• 邪犯少阳，胆火上炎，或气机郁滞，可上扰清窍发为目眩。</p><p class="ql-block">4. 阴血不足，清窍失养</p><p class="ql-block">• 气血津液亏虚，不能上荣头目。</p><p class="ql-block"> 二，重要条文及解释</p><p class="ql-block">《伤寒论》条文</p><p class="ql-block">1. 少阳病 - 胆火上扰</p><p class="ql-block">• 条文 (263)：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”</p><p class="ql-block">• 解释：这是少阳病的提纲证。邪犯少阳，胆腑郁热化火上炎，循经上扰清窍（目），故见目眩。这是“火”扰清窍的代表。</p><p class="ql-block">2. 水饮内停 - 脾虚水停 (苓桂术甘汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (67)：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”</p><p class="ql-block">• 解释：误治（吐、下）损伤脾阳，致脾虚不能运化水湿，水饮停聚中焦（心下）。水饮上逆，冲击胸膈，清阳被遏，故当体位变动（起立）时，清阳不升反被水气上冲扰动更甚，引发“头眩”。脉沉紧主里有水饮。此条是脾阳虚水停致眩的经典论述，苓桂术甘汤是治疗此类眩晕的祖方。</p><p class="ql-block">3. 阳虚水泛 - 肾阳虚水泛 (真武汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (82)：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”</p><p class="ql-block">• 解释：太阳病过汗损伤肾阳，导致肾阳虚衰，不能制水，水邪泛滥。水气上犯清窍则“头眩”；水气凌心则“心下悸”；阳虚筋脉失于温养，加之水气浸渍，则“身瞤动，振振欲擗地”。此条是肾阳虚水泛致眩的典型代表，病情较苓桂术甘汤证更重。</p><p class="ql-block">4. 水蓄下焦，气化不利，水气上逆 (五苓散证)</p><p class="ql-block">• 条文 (71)：“…若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” (同篇其他条文补充有“渴欲饮水，水入则吐”之水逆证)</p><p class="ql-block">• 条文 (74)：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”</p><p class="ql-block">• 解释：虽然这两条未直接提“眩”，但五苓散证的核心病机是膀胱气化不利，水蓄下焦。水停下焦，气不化津，津不上承则渴；水邪上逆犯胃则“水入则吐”。在临床实践中，此类水气上逆的证候常常伴随头晕、头胀甚或眩晕（眩冒）。水邪阻滞，清阳不升是其潜在机理。</p><p class="ql-block"> 《金匮要略》条文</p><p class="ql-block">1. 痰饮（狭义）停于心下 - 阻遏清阳 (小半夏加茯苓汤证 / 苓桂术甘汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”</p><p class="ql-block">• 解释：膈间（或心下）有水饮停聚，水饮上逆则突发呕吐；水饮阻滞气机则心下痞；水饮上犯，蒙蔽清阳则“眩”；水气凌心则“悸”。此条直接点明水饮（“膈间有水”）是导致“眩”的原因。小半夏加茯苓汤化饮降逆止呕，饮去则眩悸自止。该篇前文也提到苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，机理相同。</p><p class="ql-block">2. 支饮上逆 - 蒙蔽清窍 (泽泻汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”</p><p class="ql-block">• 解释：这是论述水饮致眩最精炼、最著名的条文之一。“支饮”指水饮停聚于心下（胃脘），支撑胀满，上逆尤甚。“苦冒眩”形象描述了患者头目昏蒙、眩晕非常严重、痛苦的症状。其核心病机就是水饮停聚心下，浊阴上逆，蒙蔽清阳。泽泻汤（泽泻、白术）力专健脾利水，导水下行。</p><p class="ql-block">3. 阳虚饮停 - 虚阳上浮 (桂苓五味甘草汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)：“…青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者… 与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”</p><p class="ql-block">• 解释：此条较复杂。误用小青龙汤发汗太过，更伤阳气（尤其是肾阳），导致下焦虚阳上浮冲逆（“气从小腹上冲胸咽”，“其面翕热如醉状”）。阳虚水饮不化，清阳不升，浊阴上逆，故出现“时复冒”（阵发性头晕目眩）。桂苓五味甘草汤旨在平冲降逆，温阳化饮，饮降阳潜则“冒”自止。体现了阳虚（下虚）为本，饮逆（上盛）为标的眩晕机理。</p><p class="ql-block">4. 虚劳气血不足 - 清窍失养 (薯蓣丸证)</p><p class="ql-block">• 条文 (《血痹虚劳病脉证并治第六》)：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。” (虽未直接言“眩”，但虚劳气血阴阳俱虚，不能上荣头目，是导致眩晕的常见基础病机之一)</p><p class="ql-block">• 解释：薯蓣丸主治“虚劳诸不足”，即气血阴阳俱虚。气血亏虚，不能上奉濡养清窍，是导致眩晕（常表现为头晕、眼花、乏力）的根本原因。虽然条文未明说眩晕，但此方所针对的病机是虚证致眩的重要理论基础。</p><p class="ql-block">5. 肝着病 - 血瘀气郁 (旋覆花汤证)</p><p class="ql-block">• 条文 (《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》)：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。” (后世医家如叶天士等，常以此方加活血通络药治疗气血郁滞、络脉不通所致头痛、眩晕)</p><p class="ql-block">• 解释：肝着病核心是肝经气血郁滞。气滞血瘀，脉络不通，清阳之气不能畅达头目，亦可导致眩晕。虽然原文未直接提及眩晕，但其气血郁滞，络脉不通的病机，为后世理解瘀血致眩（常与痰饮夹杂）提供了思路。</p><p class="ql-block"> 三，总结要点</p><p class="ql-block">1. 水饮（痰饮）为患是核心</p><p class="ql-block">• 张仲景对眩晕机理的论述，绝大部分集中于水饮内停（尤其是中焦、下焦）、上犯清阳。苓桂术甘汤证（脾虚水停）、真武汤证（肾虚水泛）、泽泻汤证（支饮冒眩）、小半夏加茯苓汤证（膈间水眩）等，均为此类。治疗大法是温阳（健脾/温肾）化饮，利水降逆。</p><p class="ql-block">2. 阳气亏虚是基础</p><p class="ql-block">• 水饮之所以能内生和上逆，根本原因在于脾肾阳虚，不能运化水湿、温化水饮、固摄水液。阳虚本身也导致清阳不升。</p><p class="ql-block">3. 少阳火扰是重要类型</p><p class="ql-block">• 少阳病提纲证明确指出“目眩”是少阳病主症之一，由胆火上炎所致。需和解少阳，清泄胆热（如小柴胡汤加减）。</p><p class="ql-block">4. 虚劳气血不足不可忽视</p><p class="ql-block">• 对于慢性、虚损性疾病（虚劳）伴随的眩晕，需考虑气血阴阳亏虚，清窍失养的病机，治以补益（如薯蓣丸思路）。</p><p class="ql-block">5. 气郁血瘀是潜在因素</p><p class="ql-block">• 如肝着病所示，气滞血瘀，络脉不通亦可影响清阳上升而致眩，常与其他因素（如痰饮）夹杂。</p><p class="ql-block">6. 辨证关键在于“病机结合方证”</p><p class="ql-block">• 仲景的精髓在于通过特定的症状组合（方证）来反映核心病机。看到“起则头眩”想到苓桂术甘汤，“苦冒眩”想到泽泻汤，“头眩，身瞤动”想到真武汤等。理解条文背后的病机，才能灵活运用。</p><p class="ql-block"> 因此，《伤寒论》与《金匮要略》对眩晕的认识，奠定了中医从水饮、阳虚、气郁（火）、血瘀、气血虚等角度辨治眩晕的基础。尤其是水饮致眩的理论和相应方剂（如苓桂剂、泽泻汤等），对后世影响极其深远。至今仍是临床治疗眩晕的重要法则。</p>