GEB与肺减容之“深水篇”：广泛“泡包肺”模式之挑战与对策初探

老华头

要点总结：

（一）概述：

在之前的文章中，笔者已不止一次使用了“泡包肺”的概念，来指称“大泡-气肿性病变”的一种常见类型/模式，即给定肺叶、乃至全肺被“大泡-气肿层”广泛包裹（广泛所指的程度/范围待定）。并且基于现象学描述，提出了其CT和胸腔镜下的分型/分类尝试：依据SPB大小、数量及分布特点或气肿层厚度和范围，初步将其分为两种类型——“细小型”和“粗大型”，后者其“大泡-气肿层”较厚，对肺功能和/或生活质量的影响更甚，因此较“细小型”更具减容治疗价值。

在今天的讨论中，利用同期的三个案例（病例2、3且是同一天做的减容手术），来深入探讨一下“粗大型泡包肺”病变模式在减容治疗中的困难与挑战。

（二）“泡包肺”病变模式减容方法/手段选择：

在现有“大泡-气肿”减容方法中，除了病变范围/程度达到肺叶切除要求，因此也适用于“经支气管镜活瓣减容”（“内切除”）的少数案例，吻合器切除仍是此一病变类型之优选或最适方法。“经皮泡内减容法”以其对GEB成熟度的较高要求而在排除之列：“泡包肺”之“大泡-气肿浑融体”特征与“经皮减容法”的此一要求相抵牾，其靶病变“广度”也限制了“经皮减容法”之有效应用，或至多仅适用于少数靶病变。

注：几乎所有（粗大型）“泡包肺”类型都是或主要是“大泡-气肿浑融体”，反之则不然。

（三）吻合器条件下的困境与应对：

吻合器当然可以高效地消除“泡包肺”模式下的各类靶病变，但其“所到之处，肺表面零保留”之方法缺陷，在“泡包肺”条件下或可成为“不可承受之重”：一方面是胸腔镜下靶病变之几近不可穷尽性，另一方面是“咔嚓”之下肺表面的连连减损，其结果便是“紧身衣”效应之放大或增强——在肺容积被有效缩减的同时，严重的（脏层）胸膜短缺又使余肺被紧紧束缚，从而丧失大部分的舒张潜能/顺应性！

1.应对策略中的“分线式切缘布局”之效能：

在应对策略中，笔者提出的“分线式切缘布局”（结合“APC plus”或“APC plus+”），的确可在很大程度上“化解”或使相当比例的患者免于“紧身衣”困扰，且因其与“泡包肺”之“非均匀性/簇性”分布特点相契合而颇具可行性。

2.“分线式切缘布局”之限度：

在面对更极端或更特殊——诸如靶病变更广泛，余肺储量更少和/或质量更差，术后漏气量大、患者愈合能力差（如长期糖皮质激素应用）、高感染风险等——的患者时，仅凭此招或已不够用，尤当减容靶区主要在上叶时——好发于上叶或以上叶为主，恰是“泡包肺”模式之重要特征之一——减容所带来的肺容积缩减与增强的“紧身衣”效应相叠加，就使术后肺复张不全很难避免，且几乎总是与持续（大量）漏气相伴随；

3.术后漏气的相关因素：

除了技术因素，术后漏气又在很大程度上受制于余肺储量和质量：余肺储量愈少、质量愈差，术后漏气就愈不可避免，且术中所见诸多漏气位点大多无关乎切缘（这的确是一个非常重要的发现）：由于我们需要在尽可能彻底消除靶病变（靶病变消除越彻底，减容获益就越大，和越不容易发生术后漏气），和尽可能多地保留余肺组织（余肺组织保留越多，术后代偿就越充分，和越少发生肺复张不全）之间求得妥协，就几乎不可能做到应切尽切——正是这种“容许性”过渡区域的存在，成为术中四处“跑冒滴漏”和术后持续漏气的根源所在！

4.减容靶区位置对术后肺复张不全的意义或影响：

在影响术后肺复张不全的诸多因素中，除了技术因素、余肺储量和质量，是否漏气和漏气量大小、术后痰堵（支气管）、余肺感染、实变等因素之外，减容靶区位置是一个不可忽视的重要变量：当靶区位于下叶时，一是余肺更容易往下代偿/扩张，二是下纵隔的“悬空性”使其相对较易发生移位，尤其是其三，膈肌的大幅度上移，很大程度上可以填充减容后“腾出”的胸腔空间。但当换作上叶时，一是余肺组织向上走比较困难（黏连限制时更甚），二是上纵隔在短时间内较难发生明显移位，三是上胸部的骨性胸廓相对固定，较难在短时间内发生显著容积变化——这些因素共同决定了上叶减容较其他肺叶更易发生肺复张不全和留有胸腔残腔。

5.吻合器条件下的策略补充：

基于以上分析，对“泡包肺”模式中术后肺复张不全风险较高亚组，应对策略除“分线式切缘布局”之外，似尚应补充如下两点：

1）“有限减容/“抓大放小”策略：满足于消除主要或显著靶病变，而放过容积较小或扩张潜能较低的“大泡-气肿”病变——其中，将干预范围限定在尽可能少的肺叶或许尤为重要：如限定在一个主要肺叶（上叶或下叶），或最多两个肺叶——一个主要肺叶+一个次要肺叶（如上叶+中叶），且其中至少一个肺叶靶病变相对局限；

2）“分次性”干预策略：尤当减容靶区涉及多个肺叶，同时余肺储量明显不足和/或质量很差时，可分次完成减容目标，如尽量把单次手术干预范围限定于一个肺叶，或最多两个肺叶（原则同上），而把另一主要肺叶靶病变留给下次干预，并依据随访中患者肺功能状况及靶病变动态变化采取不同干预方式，如再次手术干预或活瓣减容，或给予序贯经皮减容处理——后者尤适用于目标大泡数量少且成熟度高，又行过胸腔镜手术患者，如病例3的右肺下叶大泡，如果在随访中继续增大，即可考虑序贯“经皮泡内减容”。——以此时的后见之明，对病例3而言，如果术中我们能忍住不动下肺，则术后右下叶代偿就可能好很多（如病例2所示），再加中叶所显示的较满意代偿，就会使整个右侧余肺有更好的复张状态，如此即可保证有效术后漏气干预及时跟进，从而免于目前所陷之两难窘境：肺复张不全限制有效漏气干预，持续漏气又使余肺复张愈加困难！

注：该例患者目前所陷窘境主要与术后反常过程或变化有关，但我们仍需反思术前规划与术中作为如有不同，结果又会怎样。

（四）最后补充：

1.从病例1得到的启发是：当靶病变存在广泛、紧密的黏连，分离又极为困难，或不可能时，放弃黏连分离，直接开放大泡和处理大泡基底，至少在某些情况下是可行的，但需以充分预估“裸面”之是否可闭合或密封为前提，并据此予以决断；并且也并非完全不要分离黏连，如这个患者，上述策略得以实施，也是以大量的黏连离断工作为条件的。

2.在“泡包肺”模式下，保留靶肺叶部分肺组织较之全肺叶切除可能有更好的术后余肺代偿，且操作更简单、微创，但术后漏气风险可能增加，和可能增加术后管理难度/曲折程度；

3.病例3术后肺复张状况不断变差的原因尚不清楚，推测可能与余肺质量差，个体体质愈合能力弱，后续漏气量增加有关——二次胸腔镜探查中显示，上叶余肺表面多处破裂口，包括支气管胸膜瘘，且在修补漏口后膨肺验证中又多次形成新的破裂口。这个患者没有长期应用糖皮质激素病史，但我们在长期应用糖皮质激素患者身上观察到类似现象。——除了后续漏气量增大而影响余肺复张之外，感染和肺实变也会使余肺容积变小，此在上叶尤为突出。最后，痰堵（支气管）可能也发挥一定作用。如在二次胸腔镜探查和封堵漏口后复查CT，发现右肺中叶一下子消失不见了，经支气管镜吸痰、冲洗后又复出现，其间上叶余肺容积也有一些大小变化（见正文末）。



病例1：术后恢复令人喜出望外案例。

典型“粗大型泡包肺”病变模式，且术中其大泡壁与胸壁黏连之广、之紧密到几乎无以复加的程度（术前定位没有达到清楚显示黏连及其程度之目标），以至于不得不采取把大泡壁留在“天花板和墙壁”的开放大泡策略，最后逐一强行闭合及处理广泛暴露的大泡基底（裸面），加之术中处理渗血、漏气等，消耗大量手术时间。但出乎意料的是，术后患肺很快得到满意复张，且不漏气（虽然出现一过性乳糜胸，不过，据患者家属说，之前外院因自发性气胸引流过程中也曾出现过）——无论如何，如此复杂、困难的患者，术后恢复如此顺利，还是有些喜出望外的。

典型的广泛“粗大型泡包肺”模式，但还好，左肺下叶未受累及：

典型的广泛“粗大型泡包肺”模式，但还好，左肺下叶未受累及：

术后48小时后患肺即已基本复张：

从冠状位、矢状位上可以看出：上叶余肺组织在术后代偿中还是发挥一定作用/有一定占比，待炎症渗出吸收后，上叶代偿或更加明显：

病例2：术后恢复相对“正常”的“泡包肺”案例。

典型的广泛“粗大型泡包肺”模式，但还好，左肺下叶未受累及：

典型的广泛“粗大型泡包肺”模式，但还好，左肺下叶未受累及：

予以“分线式切缘布局”下的吻合器切除，结合“APC plus”及“APC plus+”切缘间处理。

术前-术后48小时CT对照：患肺未能充分复张，此应属意料之中：

术后48小时常规扫描与负压吸引下扫描对比：在负压吸引下，患肺复张明显好于常规扫描——此足以表明，负压吸引对术后促肺复张是有确切作用的——据此可以预期，再有几天的负压吸引，患肺应能被拉开，或至少是基本被拉起来。

但是患者的肺复张情况并未按照预期——经过6天的持续负压吸引后，患肺比之前复张的更差了——这种反常状况的出现，常预示术后恢复过程会变的曲折而漫长。

峰回路转：在又经5天的持续负压吸引（结合其他治疗）后，患肺已接近完全复张（左侧为术后48小时负压吸引下CT扫描）。

至此，终止漏气的干预窗口出现，给予“体位加综合干预法”处理：

在漏气干预及抗感染、营养支持等综合治疗后，患者肺部和全身状况恢复满意，准予出院。

左肺下叶代偿完全，左肺上叶有功能的肺组织得到较充分保留：尽管就上叶（包括固有上叶和舌叶）而言，“泡包肺”病变如此广泛且“深厚”，但与肺叶切除相比，尽可能保留有功能余肺组织的减容策略，且不论损伤程度，其在减容疗效上要优越许多。

在矢状位上，减容后的上叶余肺组织得到清晰显示：

病例3：术后过程极为反常的“泡包肺”案例。

除了左右肺的差别之外，仅就上叶而言，其与病例2的“泡包肺”病变模式几乎如出一辙（仔细看，其“大泡-气肿层似乎更厚一点，上叶余肺质量也更差一点”）。但是，右肺有三个肺叶，且其中叶是完好的，如果没有合并下叶的大泡病变，其术后恢复，尤其是肺复张情况应该好于病例2。

病例3与病例2相较，除了左右肺的差别之外，仅就上叶而言，两个病例的“泡包肺”病变模式几乎如出一辙（仔细看，其“大泡-气肿层”似乎更厚一点，余肺质量似乎也更差一点）。但是，右肺有三个肺叶，且其中叶是几近完好的，这样，如果没有合并下叶的大泡病变，其术后恢复，尤其是肺复张状况应好于病例2。然而，两个病例的真正/主要不同，却是下叶：病例2下叶肺几乎是完好的，病例3下叶除了明显的大泡病变，余肺储量既少又质量差。

上叶“大泡-气肿层”似乎更厚，（上叶）余肺质量更差：

矢状位显示下叶大泡病变，且下叶余肺储量既少，质量又差：

右下叶容积很小，且有容积可观的大泡：

右下叶容积很小，且有容积可观的大泡：

同样是“分线式切缘布局”下的吻合器切除（主要靶病变），结合“APC plus”及“APC plus+”行切缘间（次要）靶病变处理。

术前-术后48小时CT对照：患肺未能充分复张，亦属意料之中：

术后48小时常规扫描与负压吸引下扫描对比：在负压吸引下，患肺复张明显好于常规扫描——此足以表明，负压吸引对促肺复张还是有确切作用的——照此预期，在持续负压吸引下，数天后应能基本把肺拉开。届时即可考虑有效术后漏气干预。

与病例1相比，术后48小时负压吸引下的肺复张状态至少并不更差。

照此预期，在持续负压吸引下，数天后应能基本把肺拉开，或至少要比之前复张更好——但反常情况出现了：经过5天的持续负压吸引，患肺却比之前复张的更差了——这种反常状况的出现，常预示患者术后恢复过程会较为曲折和漫长。此种反常变化也与病例1如出一辙！

距离术后48小时CT已过去半月，右肺仍未得到充分复张，甚至未能达到术后48小时复张程度/状态，并伴有持续大量漏气。

再过一周，肺复张状态仍无好转：

各个肺叶的责任权重：在冠状位上，右肺上叶基本没有显示，从矢状位可以看的更清楚：上叶基本没有复张，下叶代偿也很不充分，只有中叶复张（代偿）比较正常。

从矢状位看，从矢状位可以看的更清楚：上叶基本没有复张，下叶代偿也很不充分，只有中叶复张比较正常。

术后48小时负压吸引下的CT扫描，与又过本半月后CT比较：三个肺叶复张总体都有变差，尤以上叶为最，下叶次之，中叶变化最小。

该病例术后肺复张状况愈益变差的原因何在？与术后48小时负压吸引下的肺复张状态比较，或可提供某些推测：作为主要靶肺的上叶余肺质量差，加之患者个体愈合能力弱（从术后切口愈合之缓慢/困难可见一斑），导致后续漏气量增大，而影响余肺复张，感染和肺实变也会使余肺容积变小，此在上叶尤为突出。此外痰堵（支气管）可能也发挥一定作用。如在予以二次胸腔镜探查和封堵漏口后，复查CT突然右肺中叶完全不见了，经支气管镜吸痰、冲洗后又出现了。

胸腔镜下探查和漏气封堵后，复查CT，右肺中叶突然完全消失了：

气管镜吸痰后，右肺中叶又出来了：但上叶和下叶容积又有缩小：

这个患者正在寻找对策做进一步处理中。

现在来看其术后48小时负压吸引下的CT表现：从这个术后CT来看，尽管其上叶靶病变如此广泛和“厚度有加”，术中保留部分上叶还是有意义的——有相当一部分余肺参与了术后代偿，如果全部切掉，术后肺复张情况可能更难想象，虽然其术后漏气相对较容易避免。