糖尿病慢性并发症之足病

韩若冰

常言道：脚大江山稳！有人把脚比喻成人的第二心脏；有人把脚比作树的根，树枯因根先烂，人老足先衰；有人视足如地基，地基不牢固，高楼必摇摇欲坠，人的双下肢不健康，人体就弱不禁风，身单力薄，生命质量大打折扣，寿命也跟着大打折扣。

糖尿病慢性并发症之足病与糖尿病肾病变、视网膜病变一样，糖尿病足是糖尿病慢性病变中的特征性病变。它的发病也是量变积累到一定度后质变为糖尿病足。

与其他并发症一样，糖尿病足重在预防。如果预防不及时，任凭其发展，糖尿病足轻者感觉异常，浅表溃疡，重者发生坏疽而截肢，生命质量下降，甚至影响生命。

1、糖尿病足的流行病学资料

糖尿病足是糖尿病人致残致死的严重并发症。全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5%~16.6%。

我国糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner 3级以上（分级见后分级表），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。

全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；2017年全球糖尿病的医疗费用高达7 270亿美元，其中中国为1 100亿美元。在发达国家，糖尿病足病占用了12%~15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，则高达40%。

2、糖尿病足的筛选

糖尿病人发展到糖尿病足时，为时已晚，因为大部分都意味着要截肢。所以糖尿病足的早期筛选显得尤为重要。

早期筛选主要包括整体评估和局部评估。

1、整体危险因素：家族疾病史，糖尿病病程较长、吸烟、视力障碍、手脚感觉异常等。

2、局部危险因素：神经传导速度，下肢动脉硬化狭窄程度等，以及对足部皮肤、胼胝体的例行检查。

3、血液生化改变：如血糖及血红蛋白情况、血脂、血粘度，胰岛素抵抗及肝肾功能情况。

从整体到局部的评估为糖尿病足的预防做到有的放矢。

从病理上讲，糖尿病神经病变和下肢血管病变是糖尿病足重要发病因素。有报道45%~60%的糖尿病足溃疡因神经病变引起。我国糖尿病下肢血管病变导致糖尿病足溃疡发生率逐年攀升。

3、糖尿病足的病理生理

糖尿病足的病理生理包括两方面：

糖尿病的神经病变

糖尿病下肢血管病变。

1．糖尿病神经病变

糖尿病神经病变最主要包含周围神经病变与自主神经病变，均具有发病隐匿，需排他性诊断的临床特点。一般包括：

机体的深浅反射：糖尿病患者的周围神经病变可以通过检查踝反射、膝跳反射来明确，同时，也可以对其进行针刺痛觉、位置觉及振动觉检查来支持。

神经肌电图检查及神经传导速度：肌电图检查能够对神经传导速度进行测定，能够判断糖尿病患者是否有周围神经病变的发生。若是检查结果表示异常波形，则表明存在神经肌肉的并发症。

体位血压测定：对于自主神经的并发症，可以通过心率变异性测定，以及体位性血压变化的检查来明确。

胃电图检查：对于消化系统的神经并发症来说，可以通过胃电图检查来明确。

2．糖尿病下肢血管病变

糖尿病下肢血管病变包括：

糖尿病下肢动脉病变（lower extremity artery disease，LEAD）

糖尿病下肢静脉病变（chronic venous disease，CVD）

4、糖尿病下肢血管病变的诊断与治疗原则

糖尿病下肢血管病变的特点

由于下肢血管病变多伴有神经病变，所以症状、体征都不明显。诊断依赖糖尿病病状和实验室检查。

下肢动脉病变的诊断与治疗原则

（1）符合糖尿病诊断；

（2）下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；

（3）如果患者静息踝肱指数（ABI）≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断下肢动脉病变；

（4）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%或影像学提示血管存在狭窄，应该诊断LEAD；

（5）患者超声多普勒、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；

（6）如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），应该诊断严重肢体缺血。

动脉病变的治疗原则：控制好血糖、血脂、血压等，必要时球囊扩张、动脉支架及血管外科手术治疗。

糖尿病下肢静脉病变的诊断与治疗原则

随诊糖尿病人平均寿命的增加，医疗条件的改善，以及检查手段的敏感性和普及，糖尿病患者下肢静脉病变逐渐增多，逐渐被人重视。

诊断标准：多普勒超声检查下肢静脉。

治疗方法

加压治疗：是治疗静脉病变的基础，压力治疗主要包括两种方式，弹力袜和压力绷带，包括体外反搏；

药物治疗：微粒化黄酮类、舒洛地特、他汀类药物、羟苯磺酸钙、迈之灵、前列腺素类似物、己酮可可碱以及细胞因子治疗

外科治疗：根据情况到血管外科进行手术治疗。

5、糖尿病足溃疡与感染治疗原则

评估病人

全身评估：包括病程、年龄、其他并发症，血糖控制情况等。

足部评估：包括足部血供状况、溃疡大小、深度，溃疡有无合并感染以及感染的严重程度等。

足溃疡的治疗原则：

1、使用胰岛素控制血糖达标为先决条件；

2、 伤口清创：包括物理清创、自溶性清创、酶学清创及传统敷料清创；

3、减压治疗：坚持个体化、持续性原则，结合患者足部感染情况、下肢缺血情况、患者本身意愿、不同类型的溃疡，制定其可接受的减压方案。

足感染治疗原则：足感染是导致病情恶化、截肢和死亡的最重要因素。足感染分级DFI一旦确立，必须进行糖尿病足严重程度的分级（见下表）：

表1 糖尿病足Wagner分级

分级 临床表现

0级 高危足，有足溃疡危险因素，但无溃疡

1级 皮肤表浅溃疡，无感染

2级 较深溃疡，并软组织炎，无感染

3级 深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎

4级 局限性坏疽（趾，足跟，足背）

5级 大部分或全足坏疽

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表2 糖尿病足的TEXAS分级分期

分级 临床表现 分期 临床表现

1 足部溃疡病史 A 无感染无缺血

2 表浅溃疡 B 合并感染

3 溃疡深达肌腱 C 合并缺血

4 溃疡累及关节 D 合并感染和缺血

6、糖尿病足的截肢治疗

截肢治疗： 对保守治疗效果不佳的患者，为避免感染扩散，截肢是主要的终末治疗方案。

截肢治疗适应证：

（1）糖尿病足Wanger 4~5级坏疽；

（2）糖尿病足Wanger 3级合并严重感染伴随全身症状（主要是全身炎症反应）危及生命，如气性坏疽；不能控制的化脓性关节炎；长期存在的慢性骨髓炎引起肢体严重畸形，功能丧失，甚至诱发癌变；

（3）严重肢体缺血经过积极内科保守治疗、各种血管重建手术（包块外科手术治疗和血管腔内治疗）仍出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散；

（4）糖尿病Charcot足合并混合感染经对症治疗无效，并严重影响功能者，截肢后安装义肢改善功能，提高患者生活质量，为相对适应证。

7、糖尿病足神经关节病的治疗

Charcot神经骨关节病

糖尿病已成为Charcot神经骨关节病的主要病因之一。

神经性关节病表现

关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿刺抽出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。晚期，关节破坏进一步发展，可导致病理性骨折或病理性关节脱位。

神经性关节病是糖尿病最具破坏性的并发症之一，可导致足、踝关节半脱位、脱位、畸形和溃疡，如果治疗不及时，通常会导致足部出现僵硬畸形，下肢截肢风险增加。

对于病程较长的糖尿病人，当出现足踝肿胀、发热伴感觉迟钝，或出现足弓消失时应当警惕Charcot神经骨关节病，立即制动并行X线或磁共振检查明确诊断。

神经性关节病治疗原则

神经骨关节病的治疗复杂，需要多学科协作的团队进行治疗。

在急性Charcot神经骨关节病期，需要稳定骨性结构，预防骨量丢失和骨折，防止足关节损伤和脱位，防治足畸形发生；

在慢性Charcot神经骨关节病期，需要矫正足部畸形，重建足部稳定，恢复跖行足，降低截肢率。

8、糖尿病足的其他一般治疗

营养治疗：

糖尿病足溃疡患者多见于中老年，营养状况不良，需要营养支持治疗，促进溃疡愈合。

第一，达成个体化的血糖、血压、血脂及白蛋白的控制目标；

第二，改善微循环，营养神经，清除氧自由基。根据具体情况选择血管扩张剂，如前列腺素E1；补充多种维生素改善代谢，如维生素B1，B12，甲钴胺；清楚自由基对神经血管的慢性损伤，如硫辛酸等。

第三，灵活的饮食及运动治疗，达到并保持体重目标值；

心血管疾病危险因素控制

糖尿病足溃疡时往往伴有很多心血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、大血管与微血管病变，糖尿病外周神经病变、低蛋白血症、多种药物同时使用等，应该及时处理危险因素与治疗已存在的心脏疾病，降低糖尿病足溃疡患者诊疗过程中的死亡风险。

肾脏功能的监督与干预

有慢性肾病的患者，随着肾小球滤过率的下降，溃疡不愈合、大截肢和死亡风险成倍增加，心血管事件的发生率也进一步提高，所以要加强糖尿病肾病的早期诊断与干预。

心理治疗

糖尿病足病变增加患者的心理负担。一旦足溃疡、患者焦虑、抑郁增加，糖尿病足部溃疡的发生风险、恶化风险增加。

所以，对糖尿病患者的焦虑、抑郁进行有效干预，这样可以改善糖尿病足的治疗结局、延长患者生命、提高患者生存质量。

中医治疗

对于糖尿病的各种并发症，中医强调整体辨证与局部辨证相结合。

治疗手段包括：中药足浴熏洗、穴位按摩、中药熏蒸、口服中成药、口服汤剂、手术疗法、中药外敷、针灸治疗。