<p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">急性右心衰的标志是右心室扩张</b>。当失代偿后，右心室扩张试图维持每搏量，但会引发进行性收缩功能障碍、静脉充血、左心室充盈不足、心输出量降低、低血压及缺血等恶性循环，<span style="color:rgb(255, 138, 0);">最终导致临床表现失代偿及循环崩溃</span>。全身低血压降低右冠状动脉灌注压，叠加右心室室壁张力增加及心肌氧耗上升，<span style="color:rgb(255, 138, 0);">导致右心室缺血</span>——<span style="color:rgb(255, 138, 0);">这是右心室失代偿的重要机制。若发展至三尖瓣环扩张继发三尖瓣反流，可加速右心室扩张-功能障碍的恶性循环。</span></p> <p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">临床表现识别要点：</b>ARVF的临床表现并非总具有高度特异性，可因基础疾病不同而存在差异。患者常表现为：<b style="color:rgb(255, 138, 0);">充血征象</b>：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹腔积液低灌注征象：四肢湿冷、皮肤花斑、发绀/低氧、心动过速、低血压、少尿/无尿、精神状态改变心脏听诊：P2亢进（肺高血压征象）、第三心音、三尖瓣反流收缩期杂音肺部体征：肺部通常清晰（除非合并左心室收缩功能障碍和肺水肿的右心室心肌梗死病例）</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">心电图：</b>心电图的敏感性较低，主要价值在于识别右心室损伤征象：右心室应变征象：V1导联Qr波、V1导联ST段抬高、V1-V3导联T波倒置（急性肺栓塞不良预后的预测因子）传导阻滞：完全性或不完全性右束支传导阻滞心律失常：窦性心动过速或房颤/房扑（最常见发现）右心房增大：肺型P波（II导联P波>2.5 mm）右心室梗死特征：V3R/V4R导联ST段抬高和R波缺失（与近端RCA闭塞相关但不能预测右心室功能障碍严重程度）</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">生物标志物：</b>肌钙蛋白作为心肌损伤标志物，在不同病因中表现模式不同：心肌梗死：3小时内检出，12-24小时达峰，持续10-14天肺栓塞：10小时达峰，早期检测可能假阴性，仅持续40小时，峰值低于心肌梗死；</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">利钠肽(BNP或NT-proBNP)</b>可作为心衰失代偿及预后不良的标志物，但特异性不足。新型生物标志物如和肽素、生长分化因子15、心型脂肪酸结合蛋白等临床应用价值尚待进一步证实。</p> <p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">超声心动图评估：</b>经胸超声心动图是评估ARVF患者右心室结构和功能的主要手段，虽然因右心呈不对称新月形且位于胸骨声学屏障后方需通过多个切面评估，但通过心尖四腔切面对右心室大小和功能的直观评估仍可获取多个重要参数：</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">右心室大小评估</b>：<span style="color:rgb(57, 181, 74);">舒张末期右心室基底直径：>41 mm（异常）</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">RV/LV面积比：>1（早期发现，代偿机制）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> </span><b style="color:rgb(237, 35, 8);">功能参数</b><span style="color:rgb(255, 138, 0);">：</span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">TAPSE</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">：<17 mm（评估纵向功能，但角度依赖、负荷依赖）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> </span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">S'速度</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">：<9.5 cm/s（评估纵向功能）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> </span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">右心室面积变化分数</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">：<35%（近似右心室射血分数）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> </span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">右心室心肌做功指数</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">：>0.54（整体收缩和舒张功能评估）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> </span><b style="color:rgb(237, 35, 8);">后负荷评估：</b>三尖瓣反流速度：>2.8 m/s（用于计算右心室收缩压）</p><p class="ql-block"> 肺动脉加速时间：<105 ms（肺动脉压升高的可靠标志）</p><p class="ql-block"> TAPSE/sPAP比值：<0.55 mm/mmHg（右心室/肺动脉耦联的替代标志）</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">心室相互作用</b>：<span style="color:rgb(255, 138, 0);">D征阳性</span>（室间隔弯曲，右心室功能障碍高度特异性标志）</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(255, 138, 0);">下腔静脉直径</span>：>21 mm且吸气塌陷<50%</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">静脉淤血评估：</b><span style="color:rgb(57, 181, 74);">VExUS评分</span>通过肝静脉、门静脉和肾静脉多普勒检查评估静脉淤血的存在及严重程度，为ICU中急性肺栓塞伴低血压以及急性失代偿性毛细血管前肺动脉高压患者的液体管理耐受性提供重要信息。</p> <p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8);">血流动力学评估</b>：<b style="color:rgb(255, 138, 0);">前负荷及中心静脉压：</b>正常仰卧位CVP为0-6 mmHg。通过CVP波形中特征性表现可辅助识别右心室功能障碍：X波降支平坦化、C-V波融合以及V波显著增大。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(255, 138, 0);">后负荷评估：</b>由于右心室后负荷由阻力性和脉动性成分共同构成，肺动脉顺应性（每搏输出量与肺动脉脉压的比值）可作为右心室后负荷的替代指标，其在肺栓塞中的预后价值优于PVR。在ARDS中，即使PVR正常，低肺动脉顺应性仍可预测死亡率。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(255, 138, 0);">心肌收缩力受损</b>：肺动脉搏动指数（肺动脉压与CVP的比值）整合了后向衰竭和前向衰竭的血流动力学特征，可预测下壁心肌梗死和左心室辅助装置植入后的右心衰竭。研究显示，该指数与右心室心肌细胞功能关联更为密切。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(255, 138, 0);">心室间相互依赖</b>：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">正常情况下，右心房压力不应超过PAWP的60%</span>。严重右心衰时，心室间依赖性增强，CVP可能接近、等于甚至超过PAWP。</p> <p class="ql-block"> 急性右心衰竭的评估办法，您了解了吗？南阳南石医院，心脏重症，欢迎咨询！陶亚丽15839922094</p>